Paraproctitis og fistler

Hvis du har klager over smerter i anus eller endetarm, der ledsages af feber og kulderystelser, kan dette angive tilstedeværelsen af ​​paraproctitis (eller perianal abscess) eller rektal fistel (eller perianal fistel).

Hvad er paraproctitis?

Paraproctitis eller perianal abscess er et inficeret hulrum fyldt med pus og placeret i nærheden af ​​endetarm eller anus.

Hvad er rektal fistel?

Næsten altid årsagen til udviklingen af ​​rektal fistel (eller perianal fistel) er en overført perianal abscess. Inde i anus (anus) er små analkirtler. Når disse kirtler bliver tilstoppet, kan de blive smittede, og derefter forekommer perianal abscess. En fistel er en passage, der dannes under huden og forbinder det betændte analkirtlen og skinkens hud udenfor anus.

Hvad forårsager perianal abscess?

Perianal abscess opstår som et resultat af akut infektiøs inflammation i analkirtlen, når bakterier eller et fremmed stof trænger ind i vævet. I nogle sygdomme, såsom colitis eller andre inflammatoriske tarmsygdomme, kan disse infektioner forekomme oftere.

Hvad er årsagen til rektal fistel?

Efter dræning af perianal abscess kan der dannes et slag mellem huden og analkirtlen, hvilket forårsagede udseende af paraproctitis. Hvis pus afladning fortsætter fra den eksterne åbning af fistelen, kan dette tyde på fistulens funktion. Selv om den eksterne åbning af fistlen helbredes alene, garanterer det ikke, at recidiv (tilbagefald) af paraproctitis ikke sker.

Hvad er symptomerne på paraproctitis og rektal fistel?

Manifestationer af paraproctitis er smerte, hævelse og hævelse i anus. Det kan også forårsage svaghed, feber og kuldegysninger. Yderligere klager, der er karakteristiske for fistlerne, omfatter irritation af huden omkring anus, udslip af pus (som er forbundet med lindring af patientens tilstand), feber og generel utilpashed.

Er der altid en rektal fistel med paraproctitis?

Nej, ikke altid. Fistler i endetarm er kun dannet hos halvdelen af ​​patienter med paraproctitis, og i dag er der ingen metode, der pålideligt kan bestemme, om en fistel forekommer eller ej.

Hvad er behandlingen af ​​paraproctitis?

Behandling af paraproctitis består i at skære huden nær anus for at fjerne pus fra det inficerede hulrum og reducere trykket inde i det. Ganske ofte kan dette gøres på en ambulant basis ved hjælp af lokalbedøvelse. Til behandling af store eller dybe abscesser kan hospitalisering kræves i et specialiseret sygehus, hvor det er muligt at tilvejebringe tilstrækkelig smertelindring under operationen. Hospitalisering er indiceret til patienter med en tendens til alvorlige infektiøse komplikationer (patienter med diabetes mellitus og nedsat immunitet). Konservativ (ikke-kirurgisk) behandling med alene antibiotika er ikke så effektiv som dræning (fjernelse af pus). Dette skyldes, at antibiotika ikke kan trænge ind i brysthulen og påvirke det purulente indhold der er placeret der.

Hvad er behandlingen af ​​rektal fistel?

Behandling af rektal fistel kun kirurgisk. På trods af at mange muligheder er blevet udviklet til kirurgisk behandling af rektale fistler, forbliver sandsynligheden for at udvikle komplikationer ret høje. Det er derfor foretrukket, at operationen udføres af en koloproktolog (kolorektal kirurg). En-fase behandling af fistel og paraproctitis er mulig, selvom fistel normalt udvikler sig fra 4 til 6 uger efter dræning af en bryst, i nogle tilfælde kan det forekomme efter måneder og år. Hovedprincippet i kirurgisk behandling af rektalfistel er åbningen af ​​det fistulous kursus. Ofte ledsages dette af udskæring af en lille del af den analse sphincter, dvs. muskelen der styrer afføring Forbindelsen af ​​de indre og ydre åbninger, åbningen af ​​det fistulous kurs og dets omdannelse til åben tilstand giver mulighed for hurtig helbredelse af såret i retning fra bunden til kanterne. Ofte kan kirurgisk behandling af rektalfistel udføres på ambulant basis. Behandling af dybe eller udbredte fistler kan dog kræve indlæggelse af hospitaler.

Hvor lang tid tager helingsprocessen?

I den første uge efter den kirurgiske behandling af en patients fistel kan moderat smertesyndrom, der kan kontrolleres med smertestillende midler, forstyrre. Perioden med ufrivillig handicap er minimal. Efter kirurgisk behandling af en fistel eller paraproctitis er en periode med hjemmebehandling hjemme med brug af siddebade 3-4 gange om dagen nødvendig. Det anbefales at tilføje kostfibre eller afføringsmidler til kosten. For at forhindre forurening af undertøj er det muligt at bruge gasbindinger eller pads. Normal afføring påvirker ikke sårheling.

Hvad er chancerne for tilbagefald (tilbagefald) af en fistel eller abscess?

Ved korrekt helbredelse er risikoen for sygdomsfornyelse minimal. Det er dog nødvendigt at følge anbefalinger fra en koloproktolog (kolorektal kirurg).

Hvad er en kolorektal kirurg (læge coloproctologist)?

Kirurg-coloproctologists er højt kvalificerede specialister i den kirurgiske og ikke-kirurgiske behandling af tyktarms- og endetarmsygdomme. De har et certifikat for afsluttet uddannelse i almindelig kirurgi og specialuddannelse i behandling af tyktarmen i tyktarmen og endetarmen. Coloproctology kirurger kan behandle godartede og ondartede tumorer, undersøge patienter og om nødvendigt udføre kirurgisk behandling af sygdomme.

Fistler i endetarmen i kronisk paraproctitis

Den inflammatoriske proces, ledsaget af dannelse af abscess i fedtlaget omkring endetarm, hedder paraproctitis. Dette er et ret almindeligt problem, ifølge forskellige kilder, der tager 3-4 plads blandt alle proktologiske sygdomme. Sygdommen rammer oftest mænd i den erhvervsaktive alder, hvis krop svækkes af samtidige sygdomme og skadelige vaner. Paraproctitis kan være akut eller kronisk, disse former varierer betydeligt indbyrdes. Som regel bidrager dannelsen af ​​kronisk paraproctitis eller rektalfistel til den forkerte behandling af akut inflammation.

Lille anatomi

Endetarm er den sidste del af mave-tarmkanalen, den er placeret i bækkenet, har en længde på ikke mere end 20 cm og ender med anus, der fører ud af fæces. Strukturen af ​​endetarmens væg:

1. Slimhinnen er en indre foring med et stort antal slimdannende celler og langsgående foldninger. I den analske kanal danner tarmslimhinden søjler med riller, der slutter i små lommer (krypter), på dette sted kan fekepartikler og små fremmedlegemer sidde fast (for eksempel knogler).
2. Det submucøse lag er fyldt med løse bindevævsfibre, så tarmslimhinden nemt kan bevæge sig og strække sig. Her er choroid plexus og nerver.
3. Det muskulære lag består af langsgående striberede og tværgående fibre. I anusområdet danner de to ringformede masser, som bevarer fæces i tarmlumenet (ydre og indre sphincter).

Endetarmen udenfor er omgivet af en stor mængde fedtvæv i form af separate rum bag tarmene, over bækkenbundsmusklerne, i submucosalaget foran ischialbenet, i hver af dem kan der udvikles purulent inflammation eller paraproctitis.

I den mandlige bækken mere fedtvæv end kvinder. Især den anatomisk vigtige dannelse hos mænd er Retzius rummet mellem tarm og blære. Dette forklarer den større forekomst af paraproctitis blandt stærkere køn, kvinder er syge næsten 3 gange mindre.

Som opstår

Den purulente proces i det adrektive væv dannes ikke fra bunden, for dens dannelse er en kombination af de følgende betingelser nødvendigt:

1. Tilstedeværelsen af ​​infektion - mest almindelige patogener er rektumets indbyggere, nemlig E. coli, saprofytiske stafylokokker, Proteus eller Klebsiella. Desuden er mikrober, der befinder sig i andre områder af infektion i kroppen (rotte tænder, inficerede bihulebetændelser, mandler osv.), Der trænger ind i den analkanale med blodgennemstrømning, vigtige.
2. Beskadigelse af beskyttende barrierer er revner og sår dannet på tarmslimhinden med vedvarende forstoppelse, traume, efter diagnostiske procedurer, analsex samt hæmorider, diabetes. Gennem disse indgangsporter trænger mikrober ind i den adrektive fiber. Kilden til bakterier kan tjene som krypter, hvor partikler af fæces eller små fremmedlegemer ophobes i tarmen med mad.

Provokative faktorer for udvikling af paraproctitis er manglen på regelmæssig personlig hygiejne, misbrug af tobak og alkohol, udtømning af immunkræfter på grund af langvarige kroniske sygdomme med lav intensitet, tilstedeværelse af aterosklerose, diabetes, avancerede hæmorider og andre sygdomme i endetarmen.

Hvor åbenlyst

Akut paraproctitis har et tydeligt klinisk billede - bankende smerter i endetarm, feber med kuldegysninger, smertefuld hævelse i perinealområdet. Kronisk paraproctitis er en konsekvens af en akut proces - efter en spontan eller medicinsk åbning af abscessen er der stor sandsynlighed for, at såret i stedet for abscessen forbliver, det kan være meget lille, men en rektal fistel dannes senere af den. Det betyder, at der er en direkte forbindelse mellem tarm og yderhuden ud over anus. Sygdommen har en tilbagevendende karakter med lejlighedsvise forværringer og dæmpning af inflammation. Fistler plejer ikke at helbrede i lang tid, og når de lukker, bygger pus gradvist op igen, efterfulgt af en forværring af processen. Under tilbagefald i kronisk paraproctitis observeres følgende symptomer:

• smerter af varierende intensitet under eller efter afføring
• Udseendet af purulent og blodig udledning fra anus eller sår omkring den;
• alvorlig kløe og irritation i perineum
• periodisk åbning og lukning af fistler, ledsaget af en ændring i perioder med forringelse og forbedring af trivsel
• generel forgiftning af kroppen - svaghed, mangel på appetit, lak, hovedpine, periodisk subfebril.

Proktologer adskiller flere typer fistler ved deres placering i forhold til den rektale sphincter:

• intra spinal fistel;
• gennem sphincter;
• ud af rygsøjlen.

Lokalisering af fistel påvirker valget af kirurgisk metode.

Derudover skelne:

• fuld fistel - der er to huller i huden og rektal slimhinde;
• ufuldstændig - et hul åbner på huden, den anden er i form af en pose i fiber;
• indre fistel - et hul åbner ind i tarmens lumen, den anden ende slutter blindt i fiberen.

Tilstedeværelsen af ​​en bryst i bækkenet er en farlig tilstand, der er fyldt med udviklingen af ​​komplikationer, så du bør ikke forsinke behandlingen til lægen. Behandling i de senere stadier er altid mere traumatisk og smertefuld end i de oprindelige.

Hvordan behandles det?

Forskellige metoder anvendes til behandling af fistel efter paraproctitis. Den kan forsegles som en kanal i en tand, fyldt med fibrinlim eller andre stoffer, men mest almindeligt anvendt traditionelt excision af banen med fjernelse af pus og omgivende påvirket væv for at forhindre yderligere fremskridt i den inflammatoriske proces.

Ulempen ved radikal indgriben er risikoen for beskadigelse af rektumets anal-sphincter med den efterfølgende udvikling af fækal inkontinens, derfor bør kun en prokologer udføre sådanne operationer.

I den postoperative periode tages der konservative foranstaltninger for at forhindre forværringer og fremskynde helingen af ​​beskadigede væv. Det betyder:

1. Overholdelse af den rigtige kost og diæt - de første par dage anbefales en mild, lavt kalorieindhold. Alkohol, krydrede retter, salt, stegt, røget produkter, kulsyreholdige drikkevarer er udelukket. Kosten udvides gradvist, drikkeregimet bør være rigeligt.
2. Pleje af det rektale område - daglige siddebakker med antiseptika (kaliumpermanganat), urteafkok (kamilleblomster, jomfrugræs, egebark), mumletabletter (10 stk. Pr. Kop vand og fortyndet med yderligere 5 liter vand) med havsalt spiseske til 5 liter vand). Bandager med antibakterielle salver (Levomekol, Vishnevsky liniment) anvendes, antiinflammatoriske rektal suppositorier (ichthyol, med propolis, etc.) anvendes.
3. Brug af folkemidlet - mikroclyster med afkogning af salvie, yarrow eller calendula, juice fra rå kartofler, tamponer i endetarmen med honning og aloe, badgerolie.

Konservative indgreb udføres efter operation for at forhindre tilbagefald. I nogle tilfælde kan de erstatte den kirurgiske behandling, hvis der er kontraindikationer for operationen hos en bestemt patient (for eksempel ved alvorligt hjertesvigt, i senil eller ung alder, samtidig behandling).

forebyggelse

Enhver purulent proces i en region som endetarm er farlig på grund af muligheden for følgende komplikationer:

• gennembrud af abscess i bukhulen med udvikling af peritonitis;
• smeltningen af ​​naboorganernes vægge og frigivelsen af ​​pus ind i vagina, ind i urinrøret, tarmens lumen;
• Spredning af infektion gennem blodet med udvikling af sepsis;
• nekrose af vævene omkring absessen.

Derfor er det så vigtigt ikke at selvmedicinere, men at se en læge ved de første symptomer, som ubehag, smerte i endetarmen, hævelse i anus. For at forhindre denne situation opstår, anbefales det at følge enkle regler:

• spise ordentligt og regelmæssigt
• flytte mere;
• tillader ikke forstoppelse, såvel som fremmedlegemer i endetarmen
• rettidig behandle hæmorider, analfeber samt sanitere alle foci af en langvarig infektion i kroppen (karige tænder, kronisk bihulebetændelse, tonsillitis);
• i nærvær af diabetes mellitus observeres hos endokrinologen og opretholder glucoseniveauer inden for det normale område;
• bane vægt;
• opretholde personlig hygiejne.

Paraproctitis er en alvorlig sygdom, der kræver tidlig diagnose og kvalificeret lægehjælp. Jo hurtigere behandling er påbegyndt, desto mere gunstig er prognosen med hensyn til fuldstændig opsving.

Paraproctitis og rektal fistel

Paraproctitis (adrectal abscess) - akut eller kronisk inflammation af adrekt fiber. Det tegner sig for omkring 30% af alle sygdomme, processen påvirker omkring 0,5% af befolkningen. Mænd lider 2 gange oftere end kvinder, bliver syge i en alder af 30-50 år.

Etiologi og patogenese. Paraproctitis opstår som følge af mikroflora, der kommer ind i adrectalfiberen (stafylokokker, gram-negative og gram-positive stave). I almindelig paraproctitis opdages polymikrobielle flora oftest. Betændelse med anaerobeers deltagelse ledsages af særlig alvorlige manifestationer af sygdommen - gascellulosecellulosebæltel, hæmmet paraproktitis, anaerob sepsis. Specifikke patogener af tuberkulose, syfilis, actinomycosis er meget sjældent forårsaget af paraproctitis.

Infektionsmetoder er meget forskellige. Mikrober indtræder det adrektive væv fra de analkirtler, der åbner ind i de anal bihuler. Under den inflammatoriske proces i analkirtlen overlapper dens kanal, i interphincter rummet dannes en abscess, der bryder ind i det perianale eller pararektale rum. Overgangen af ​​processen fra den betændte kirtel til pararectalfiberen er også mulig via lymfogen måde.

I udviklingen af ​​paraproctitis kan en bestemt rolle blive spillet af skader på slimhinden i endetarmen ved fremmedlegemer indeholdt i fæces, hæmorider, analfeber, ulcerøs colitis, Crohns sygdom, immunodeficienttilstande.

Paraproctitis kan være sekundær - når den inflammatoriske proces spredes til det pararectale væv fra prostata, urinrør og kvindelige kønsorganer. Rektale skader er en sjælden årsag til udviklingen af ​​paraproctitis (traumatisk).

Spredning af pus i pararektale fiberrum

Fig. 24.2. Typer af paraproctitis, afhængigt af lokalisering.

1 - subkutan; 2 - submukosal; 3 - ischiorectal; 4 - pelvicorektal.

kan gå i forskellige retninger, hvilket fører til dannelsen af ​​forskellige former for paraproctitis (figur 24.2). I dette tilfælde bryder pus ofte ud gennem huden med dannelsen af ​​en fistel.

I. Akut paraproktitis.

1. Ifølge det etiologiske princip: normal, anaerob, specifik, traumatisk.

2. På lokalisering af sår (infiltrater, striber): subkutan, isorektal, submukøs, pelvicorektal, retrorektal.

II. Kronisk paraproctitis (rektal fistel).

1. På et anatomisk grundlag: komplet, ufuldstændig, ekstern, intern.

2. Ifølge placeringen af ​​den indre åbning af fistelen: forside, bagside, side.

3. I overensstemmelse med forholdet mellem den fistulous passage til sphincterfibrene: intraspinal, transfaktorer, ekstrasinjektor.

4. Ved sværhedsgrad: enkel, kompleks.

Akut paraproctitis er karakteriseret ved den hurtige udvikling af processen.

Det kliniske billede og diagnose. Klinisk manifesteres paraproctitis af ret intense smerter i den rektale eller perineale region, feber, ledsaget af kuldegysninger, angst, svaghed, hovedpine, søvnløshed og tab af appetit. Omfattende flegmon af adrekt fiber fører til alvorlig forgiftning, udvikling af syndromet af dysfunktion af vitale organer, der truer overgangen til multipel organsvigt og sepsis. Patienter oplever ubehag, svaghed, hovedpine, søvnløshed, appetitløshed. Ofte er der en forsinkelse af stolen, tenesmus, dysuriske fænomener. Når pusen akkumuleres, intensiverer smerterne, bliver rystende, pulserende. Hvis en dissektion af abscessen ikke udføres rettidigt, bryder den ind i de tilstødende cellulære rum, endetarmen, gennem huden af ​​perineum.

Brystets gennembrud i endetarmen er en konsekvens af sammensmeltningen af ​​sin mur med pus af den pre-panviorektale paraproctitis. Formet besked, abscesshulrum med lumen i endetarmen (ufuldstændig indre fistel).

Når pus bryder ud (på huden af ​​perineum) danner en ekstern fistel. Smerten falder, kroppstemperaturen falder, patientens generelle tilstand forbedres.

Brystets gennembrud i det rektale lumen eller udad leder meget sjældent til patientens fuldstændige genopretning. Den hyppigst dannede fistel i endetarmen (kronisk paraproctitis).

Tilbagevendende paraproktitis manifesteres af tilstedeværelsen af ​​remission, når der ser ud til at være en fuldstændig tilbagekaldelse af patienten (smerte forsvinder, kroppstemperaturen vender tilbage til normal, såret helbreder). Så er der en forværring af et klinisk billede af akut adrektal abscess.

Subkutan paraproctitis er den mest almindelige form for sygdommen (op til 50% af alle patienter med paraproctitis). Karakteriseret af skarpe, rykkende smerter, forværret af bevægelse, belastning, afføring der er dysuri. Kropstemperaturen når 39 ° C, ofte kuldegysninger. Ved undersøgelse afslører hyperæmi, hævelse og udbulning af huden i et begrænset område nær anus, deformation af analkanalen. På palpation af denne zone er der en skarp smerte, nogle gange er udsving bestemt. Manuel rektal undersøgelse medfører øget smerte. Under bedøvelse er det imidlertid tilrådeligt at holde det, da det gør det muligt at bestemme infiltrationsstørrelsen på en af ​​væggene i endetarmen nær analkanalen og bestemme behandlingsmetoden.

Ischiorektal paraproctitis forekommer hos 35-40% af patienterne. Indledningsvis er der generelle tegn på en purulent proces, der er karakteristisk for syndromet af systemisk reaktion på inflammation med en kraftig stigning i kropstemperatur, kuldegysninger, takykardi og tachypnea og et højt indhold af leukocytter i blodet. Hertil kommer svaghed, søvnforstyrrelser, tegn på forgiftning. Triste smerter i dybden af ​​perineum bliver skarpe, bankende. De forværres af hoste, anstrengelse og afføring. Med lokaliseringen af ​​abcessen foran rektum forekommer dysuri. Kun 5-7 dage efter sygdommens begyndelse noteres moderat hyperæmi og hævelse af perinehuden i abcesområdet. Asymmetrien af ​​de gluteal regioner, glatheden af ​​den lunate fold på den berørte side er bemærkelsesværdige. Sårhed til palpation indad fra ischialknollen er moderat. Meget værdifuld ved diagnosen ischiorektalsår er den digitale undersøgelse af endetarmen. Allerede i begyndelsen af ​​sygdommen er det muligt at bestemme ømhed og fortykkelse af tarmvæggen over endetarm-anuslinjen, glatheden af ​​folderne i den rektale slimhinde på den berørte side.

Submucøs paraproctitis forekommer hos 2-6% af patienterne med akut paraproctitis. Smerter i denne sygdomsform er meget mild, lidt værre under afføring. Kropstemperatur subfebrile. Palpation bestemmer udbulning i tarmens lumen, i området af brystet, stærkt smertefuldt. Efter et spontan gennembrud af abscessen i tarmens lumen begynder genoprettelsen.

Pelviorektal paraproctitis er den mest alvorlige form af sygdommen, forekommer hos 2-7% af patienterne med akut paraproctitis. I første omgang bemærkes generel svaghed, utilpashed, feber til subfebril, kuldegysninger, hovedpine, appetitløshed, smerter i leddene, sløv smerte i underlivet. Under abscessdannelse af infektion i brystetorektalfiber (efter 7-20 dage efter sygdomsudbruddet) bliver kropstemperaturen hektisk, symptomer på purulent forgiftning udtrykkes. Smerte bliver mere intens, lokaliseret, markeret tenesmus, forstoppelse, dysuri. Der er ingen smerter på palpation af perineum. Diagnosen kan bekræftes ved ultralyd, computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse. Uden instrumentelle undersøgelser er det svært at foretage en diagnose, indtil den purulente smeltning af bækkenbundens muskler fører til spredning af inflammatorisk proces til det sciatic-rectus og subkutane fedtvæv med udseende af ødem og hyperæmi i perinehuden og smertefuldt tryk i dette område. Under den digitale undersøgelse af endetarm er det muligt at detektere infiltration af tarmvæggen, infiltrering af vævene omkring tarmene og dens udbulning i tarmlumen. Den øvre kant af den udbulende finger er ikke nået.

Retrorektal paraproktitis observeres hos 1,5-2,5% af alle patienter med paraproctitis. Karakteriseret ved intens smerte i endetarmen og sakrummet, forværret af tarmbevægelser, i en siddeposition med tryk på halebenet. Smerte udstrålende til hofterne, perineum. I en digital undersøgelse af endetarmen bestemmes den stærkt smertefulde udbulning af sin bagvæg. Af de særlige forskningsmetoder anvendes rektoromanoskopi, hvilket er informativt i tilfælde af pelvororektal paraproctitis. Vær opmærksom på hyperæmi og let blødning af slimhinden i ampullen, udjævning af folder og infiltrering af væggen, den indre åbning af den fistulous passage, når abscessen bryder ind i tarmens lumen. Med andre former for endoskopi er ikke nødvendig.

Behandling. Ved akut paraproctitis udføres kirurgisk behandling. Operationen består i åbning og dræning af brystet, eliminering af infektions indgangsport. Operationen udføres under generel anæstesi. Efter anæstesi (anæstesi) etableres lokalisering af den berørte sinus (undersøgelse af tarmvæggen ved anvendelse af et rektalspektulum efter indsættelse af en methylenblåt opløsning og hydrogenperoxidopløsning i abscesshulen). Hvis et bryst gennembrud har fundet sted uden for huden, så er der som regel ingen god dræning. I subkutan paraproctitis åbnes den med et halvt snit, det purulente hulrum er godt inspiceret med en finger, broerne adskilles og de purulente lækager elimineres.

I subkutan submukosal paraproctitis kan der foretages en snit i radial retning - fra kammen gennem den berørte anal krypt (infektionsporten til infektion) til perianal huden. Så udskårne kanter af snittet, den ramte krypten sammen med den indre åbning af fistelen. Et bandage med en salve påføres såret, et gasudløbsrør indsættes i det rektale lumen.

I ishiorektal og pelvicorektal paraproctitis er sådan kirurgisk indgreb umulig, da det meste af den eksterne sphincter vil krydses. I sådanne tilfælde åbnes en abscess i semilunar snittet, dets hulrum undersøges omhyggeligt, og alle purulente striber åbnes, såret vaskes med hydrogenperoxidopløsning og løst tamponiseres med en gasdioxinsalve.

For at eliminere kryptitis, som førte til udvikling af paraproctitis, er det i sådanne tilfælde nødvendigt at sikre sphincter parese. Til dette udføres en måling af posterior sphincterotomi (i dette tilfælde er den berørte sinus også dissekeret). I nogle tilfælde, når en revision af det purulente hulrum klart definerer en defekt i rektumets væg (infektionsporten), kan du bruge ligaturmetoden. Semilunar hud snit efter åbning af brystet forlænges til midterlinien anteriorly eller posteriorly fra endetarmen (afhængigt af placeringen af ​​den berørte sinus). Dernæst fra den ende af endetarmen udskæres den berørte sinus med et ellipsoid indsnit. Sårets nedre vinkel er forbundet med den midterste vinkel af perineal såret, slimhinden fjernes inden for de fastsatte grænser. En tykk ligatur udføres gennem åbent hulrum og den udskårne sinus ind i endetarmen og derefter ud, placeret strengt langs midterlinjen foran eller bag analkanalen og strammet. Efter 2-3 dage skæres en del af sphincterfibrene af en ligatur, og den strammes igen. Gentagelse af denne procedure flere gange krydser muskelfibre i sphincteren gradvist ligaturen, hvilket resulterer i, at i de fleste patienter er det muligt at fjerne fistlen uden at forringe lukkefunktionen af ​​sphincteren. Det er tilrådeligt at behandle denne metode til at anvende elastiske specialfremstillede ligaturer, som efter stramning på grund af elastiske egenskaber vil være længere end en enkel ligatur, gradvist ødelægge sphincter-fibre.

I tilfælde af retrorektal (presakral) akut paraproctitis fremstilles der en skæring på 5-6 cm i midten mellem fremspringet af halebenet og den bageste kant af anusen. I en afstand af 1 cm fra coccyx krydser anal-coccyge ligamentet. Evakueret pus, abscess hulrum undersøgt med en finger, adskillelse af jumperen. Ved hjælp af kroge udsættes den bageste væg på den analkanale omgivet af sphincterens muskler, hvor de finder området af den fistulous passage, der fører ind i tarmens lumen. Den anden fase af operationen, ligaturen, fremstilles som beskrevet ovenfor.

Kronisk paraproctitis (rektalfistel) forekommer hos 30-40% af alle proktologiske patienter. Sygdommen udvikler sig som følge af akut paraproctitis og fistler i endetarmen. Dette sker, når der er en indre åbning, der fører fra endetarm til abscessens hulrum. Under dannelsen af ​​kronisk paraproctitis åbner den indre åbning af fistula ind i lumen i endetarmen, den ydre - på huden af ​​perineum. I fistula fra endetarmen få gasser og afføring, som konstant støtter den inflammatoriske proces.

Årsagerne til overgangen til akut paraproctitis til kronisk er:

- Patienters forsinkede appel til lægehjælp efter spontan åbning af abscessen

- Fejlagtig kirurgisk taktik i den akutte periode (åbning af abscessen uden rehabilitering af indgangen til infektionen).

Fistel kan være fuldstændig og ufuldstændig. En fuld fistel har to eller flere åbninger: den indre på rektumets væg og den ydre på huden af ​​perineum. Ufuldstændig fistel har et hul på endetarmens væg, der slutter blindt i det adrektive væv (indre fistel).

Fig. 24.3. Typer af endetarmsfistel (ifølge KN Salamov og Yu. V. Dultsev).

og - imfractional; b - transsfinger; in-extrasphincter; (d) ekstrasfinktor med et bækkenformet hulrum e-transfinger med ischiorektal kavitet; e - extrasphinus med ischeorektal hulrum.

Sådanne fistler observeres hos 10% af patienterne. De opstår som følge af spontan åbning af brystet i lumen i endetarmen.

Fistel i endetarm, afhængigt af dets placering i forhold til sphincterfibrene, kan være intrasphincteric, transphincteric og extrasphincteric (Fig. 24.3).

I tilfælde af en intra sphincter fistel er den fistulous kanal helt placeret indad fra den rektale sphincter. Normalt er en sådan fistel lige og kort. Det observeres hos 25-35% af patienterne.

I tilfælde af transfincter fistel, passerer en del af den fistulous kanal gennem sphincteren, og en del er placeret i fiberen. Det observeres hos 40-45% af patienterne.

I ekstrasinfincter fistel passerer den fistulous kanal i bækkenets cellulære vævsområder og åbner sig mod perineumets hud og omdanner sphincteren. Det ses hos 15-25% af patienterne.

Trans- og ekstrasfincteriske fistler kan være forbundet med hulrum i det ischiorektale og pelviorektale væv (komplekse fistler).

Det kliniske billede og diagnose. Mængden af ​​purulent udledning fra fistlen varierer og afhænger af hulrummets volumen, som det afløb, samt på graden af ​​betændelse i den. Med en stor fistulous passage kan gasser og afføring undslippe gennem det, og med en smal passage, skarp serøs udledning. Episod lukning af fistel fører til nedsat dræning af purulent hulrum, ophobning af pus og forværring af paraproctitis. Sådan veksling af forværringer og remissioner observeres ofte i kronisk paraproctitis, hvor varigheden af ​​remissioner kan nå flere år. Smerter opstår kun, når sygdommen forværres, forsvinder i løbet af fistulets funktion. Fistler i endetarmen fører ofte til proctitis, proctosigmoiditis, maceration af huden af ​​perineum. I nogle patienter erstattes muskelfibre i rektumets sphincter med bindevæv, hvilket gør det stift og fører til en indsnævring af den analkanale, svækkede lukkefunktion af sphincteren og som følge heraf inkontinens af gas og afføring (især flydende). Langvarig rektalfistel kan være ondartet.

Ved undersøgelse skal du være opmærksom på antallet af fistler, ar, arten og mængden af ​​udledning fra dem, tilstedeværelsen af ​​hudens maceration. Selv med palpation af perianal zone er det ofte muligt at bestemme den fistulous kanal. Fingre rektal undersøgelse giver dig mulighed for at bestemme tone i spidsen i endetarmen, nogle gange - for at identificere den indre åbning af fistelen, dens størrelse, for at fastslå fistelens kompleksitet, dets kurs og funktioner.

Yderligere oplysninger om lokalisering af den indre åbning af fistel, dens kurs og funktioner, der er nødvendige for at vælge metoden til operation, opnås ved at indføre methylenblåt i fistel, omhyggelig undersøgelse af det fistulære kursus, fistulografi, anoskopi, rektoromanoskopi, endorektal ultralyd.

Behandling. Ved konservativ behandling foreskrives sessile bade efter tarmbevægelse, skylning af fistel med antiseptiske opløsninger, indførelse af antibiotika i det fistulous kursus, anvendelse af mikrocykler med havtornsolie, krave. Konservativ behandling fører sjældent til fuldstændig tilbagesendelse af patienter, så det bruges normalt kun som et forberedende stadium før operationen.

Kirurgisk indgreb er en radikal metode til behandling af rektal fistel. Tidspunktet for operationen afhænger af arten af ​​sygdomsforløbet:

- i tilfælde af forværring af kronisk paraproctitis angives akut kirurgisk indgreb

- I tilfælde af subakut paraproctitis (forekomst af infiltrater) udføres antiinflammatorisk behandling i 1-3 uger, derefter kirurgi;

- for kronisk kursus - planlagt kirurgi

- I tilfælde af stabil remission udsættes operationen, indtil paraproctitis forværres.

Kirurgisk indgreb for rektalfistler udføres afhængigt af typen af ​​fistel (dets forhold til sphincteren), tilstedeværelsen af ​​inflammatoriske processer i det adrektive væv, purulente udslæt og vævstilstanden i området med den indre åbning af fistelen.

Når intrasphincter fistel udskåret i lumen i endetarmen. Fistel excision er bedst udført kileformet sammen med hud og fiber. Bunden af ​​såret er skrabet med Volkmanns ske. Hvis der er et purulent hulrum i det subkutane fedtvæv, åbnes det langs sonden, vægge er skrabet ud med en Folkman ske og en gasbindsturunda med salve (Levocin, Levomekol osv.) Indsættes, og der er installeret et damprør.

Transsfincter fistler elimineres ved udskæring af fistelen i lumen i endetarmen med lukning af sårets dybe lag (sphincter muskler) eller uden dræning af det purulente hulrum.

For ekstrasfincterfistler, som er de sværeste, går de til forskellige operationer, hvis kerne kommer ned til fuldstændig udskæring af det fistulous kursus og eliminering (lukning) af den indre åbning af fistelen. For komplekse fistler anvendes en ligaturmetode (se "Akut paraproktitis"). Ufuldstændig fistel udskåret i lumen i endetarmen ved hjælp af en sonde bøjet i en ret vinkel.

paraproctitis

Når anusområdet begynder at svulme og fester, mens temperaturen stiger og vandladning er svækket, udvikler paraproctitis sandsynligvis.

Patologi kan forekomme hos patienter af alle køn og alder. Paraproctitis hos mænd, kvinder eller børn er en inflammatorisk proces i fiberlaget i endetarmen.

Funktioner af rektumets anatomi

Slimhinden i rektum har en række funktioner. Flere cellulose rum er placeret omkring det: ileal, rektal, bag tarmene, der omgiver rektum fra alle sider, og den inflammatoriske proces kan begynde udvikling i nogen af ​​dem.

Værre, når inflammation opstår i flere områder i en del af den rektale linje. Tarmens slimhinde svækker lidt eller danner en lomme, den såkaldte morgan-krypten, med analkirtlerne i bunden af ​​kanalerne, som igen kun favoriserer spredning af infektion i hele området af pararektalfiber.

Årsager til paraproctitis

Det vigtigste patogen i den inflammatoriske proces er Escherichia coli eller mindre almindelig enterokok, anaerob bakterie, stafylokokker, der, når de frigives i fedtvævet gennem mikroskader i anus, hurtigt inficeres og spredes først gennem lumen i endetarmen. Derefter begynder de at trænge ind i foldene af slimhinden i den analkanale (som krydsets indgangsport), hvilket fremmer infektionens spredning.

Indgangen af ​​patogenet er også muligt ved hjælp af hæmatogen vej gennem blodet. Årsagerne til paraproctitis er revner i anus.

Sygdommen er dog ofte sekundær og udvikler sig som følge af:

• hæmorider;
• kronisk forstoppelse
• ustabil immunitet
• alvorlig udtømning af kroppen efter at have lidt influenza, ondt i halsen, sars;
• alkoholmisbrug
• udvikling af aterosklerose, diabetes mellitus.

Infektion, når den rammes i sprækker i slimhinden i anus, fører til udvikling af paraproctitis med akut purulent kursus.

Akut Paraproctitis

Akut paraproktitis manifesteres som regel intenst, hvilket fører til lokalisering af pustler nær anus. Af arten, under hensyntagen til placeringen er sygdommen:

• subkutan - på placeringen af ​​brystet nær anus på huden, hvilket fører til rødme, hævelse, ømhed i en del af anusen, hvilket giver patienten ubehag ved sidde og på afføringstidspunktet;
• submukøse (den mest almindelige form for absces) - lokalisering af byld under det mucosale lag af rektum, hvilket fører til smerte, modifikationer af huden;
• ischeorectal - når det purulente fokus er lokaliseret i de dybe lag af musklerne, når anusen er hævet, fremstår som en pulserende, sløv smerte i bækkenet og endetarm med en stigning på tidspunktet for afføring, også rødme, hævelse, hævelse, feber til 38 grader, forgiftning
• pelvicorektal - med et mere alvorligt og forlænget forløb, forgiftning af kroppen, smertefuld udledning af afføringen, ofte med urenheder af pus og blod. Billedet er ustabilt, sundhedstilstanden for et stykke tid forbedres og forværres igen. Ved ophobning af pustler i slimhinden kan de bryde igennem direkte i endetarmen. Det vil smelte ikke kun tarmens vægge, men også for eksempel i kvinder plots i vagina.

Kronisk paraproctitis

Kronisk paraproctitis udvikler sig i mangel af ordentlig behandling af sygdommens akutte forløb. Sygdommen har en tilbagevendende karakter. Symptomer falder, så manifesterer man sig med en ny kraft.

Typer af fistel i kronisk paraproctitis

Som et resultat af betændelse under paraproctitis forekommer fistler i den rektale væg.

Efter type fistel kan være:

• fuld - hvis der er 2 huller eller passager på hudens og slimhinden i rektummet;
• ufuldstændig - hvis der kun er 1 hul i form af en pose på spidsen eller et aksialt hul på det ydre hudområde
• internt - med tilstedeværelse af et hul under den rektale slimhinde.

En fistel kan påvirke næsten enhver del af tarmåbningen: anterior, lateral eller posterior.

Symptomer på paraproctitis

Den inflammatoriske proces i rektumets væv på tidspunktet for eksacerbation ligner symptomerne på hæmorider. Det bliver også smertefuldt hver afføring. Men det er under paraproctitis, da mikroberne spredes, at betændelse i kirtlerne, der er ansvarlig for udskillelsen af ​​den udskillelse, der er nødvendig for fordøjelsen af ​​mad, begynder.

Almindelige symptomer på paraproctitis omfatter:

• hovedpine;
• svaghed;
• mangel på appetit
• ømhed og smerter i hele kroppen
• smertefuld udslip af afføring
• ubehag ved urinering
• nedsat afføring
• vedvarende forstoppelse
• feber op til 39 grader, kuldegysninger;
• skader på vagina i vagina, deres suppuration, når den purulente form af akut paraproctitis udvikler sig og ikke længere kan undgås uden akut kirurgisk indgreb.

Symptomer på paraproctitis er direkte afhængige af lokaliseringen af ​​det inflammatoriske fokus. Hvis du ikke behandler sygdommen i den akutte periode, vil der som følge heraf være en nekrose af væv. En farlig tilstand ved åbning af pustler, som ikke kan undgås under kirurgens manipulation. Men selv i fremtiden, på baggrund af komplikationer, dannelsen af ​​fistler (begyndere karakteristisk fløjte), med fækal udtømning af pus og Ichor i tilbagevendende sygdomsforløb.

Symptomer i akut form af paraproctitis

Begyndelsen af ​​den inflammatoriske proces under udbredelsen af ​​abcessen dybt ind i tarmslimhinden har normalt udtalt kliniske tegn med stigende intensitet. I tilfælde af et bryst gennembrud og pus, der flyder fra det rektale hulrum i bukhulen, kan peritonitis udvikle sig, hvilket kræver øjeblikkelig indgriben af ​​en kirurg.

Akut paraproctitis begynder med aggressive symptomer, men gradvist aftager de, og midlertidig lindring kommer. Men med dannelsen af ​​fistulous passager gentages klinikken efter en tid igen.

Patienterne vises:

• svaghed;
• hovedpine;
• høj feber
• kuldegysninger og smerter i leddene;
• mangel på appetit
• urinveje
• smerter i underlivet og bækkenområdet med forøget i løbet af afføringen.

Symptomer på kronisk paraproctitis

Kronisk paraproctitis har mindre alvorlige symptomer. Det sænker, så sucker, blodpartikler og ufordøjet mad begynder at bevæge sig væk med afføringen.

Patienterne klager over:

• irritation og kløe i anus
• mavesmerter under afføring.

I tilfælde af blokering af tarmkanalen og dannelsen af ​​en purulent abscess tager den adrektale fistel et wavelike kursus: eksacerbationer vil blive erstattet af en midlertidig stilstand. Det er på baggrund af blokering af lumen i tarmvæggene, at patienten er lettet over et stykke tid. Selv om du skal forstå, at fistelens selvhelbredelse sandsynligvis ikke vil ske, og hvis det ikke er nødvendigt at træffe foranstaltninger, fortsætter processen med den purulente proces.

En farlig tilstand er, når purulent paraproctitis fører til en abscess af slimhinden, udviklingen af ​​peritonitis eller en ondartet neoplasma, når det ikke længere er nødvendigt at forsinke tilgangen til prokologen og undersøgelsen.

Hvordan bliver akut paraproktitis kronisk?

Patientens tilstand vil gradvist blive forværret, hvis abscessen begynder at vokse i størrelse og til sidst fører til smeltning af slimhindevæv, overgangen af ​​det akutte kursus til kronisk paraproctitis. I tilfælde af et gennembrud dannet fistel kan akut paraproctitis hurtigt gå ind i et tilbagefaldende kronisk kursus.

Hvilken læge at kontakte?

Hvis du har mistanke om en sygdom i endetarm og fistel i akut paraproctitis, skal du kontakte prokologen eller kirurgen på bopælsstedet.

Hvordan er diagnosen?

For at klarlægge diagnosen vil lægen først og fremmest se på den kliniske tilstand af den rektale slimhinde, identificere stedet for lokalisering af abscessen ved at udføre:

• digital rektal undersøgelse, som regel, som sygdommen skrider frem, områderne bløder og er smertefulde under palpation;
• anoskopi med indførelsen af ​​et endoskop med et videokamera i slutningen i endetarmen;
• rhinoskopi ved at indføre et metalinstrument med et videokamera til en dybere undersøgelse af hulrummet i endetarmen og de omkringliggende områder, især sigmoidkolonet;
• prøveudtagning med farvestof ved detektering af indre fistel.

Hvis diagnosen akut paraproctitis er bekræftet, indlægges kirurgisk behandling med ekspression af vækst i tarmslimhinden til patienterne.

Derudover vil blive tildelt:

• fuldføre blodtal for glucose
• urinanalyse.

Hvis det er vanskeligt at foretage en diagnose, udføres en ekstra ultralyd i perinealområdet for at fastslå placeringen, størrelsen og naturen af ​​ændringer i de omgivende væv.

Symptomer på paraproctitis ligner abscessing furuncle, suppurative atheroma og tumor udvikling i Douglas rummet i endetarmen. Diagnosen er differentiel, men først og fremmest udføres kirurgens fingerrektale undersøgelse.

Hvordan udføres behandlingen?

Når man bekræfter diagnosen, er den primære behandling kirurgi. Excision er underlagt krypter med efterfølgende dræning af purulent foci. Det er med udseende af krybter, som kilder til infektion, er den eneste eksponeringsmetode fortsat åbningen og fjernelsen af ​​dem fuldt ud.

I fremskredne tilfælde fjernes de berørte områder af slimhinden sammen med sunde nærliggende i nærvær af infiltration i tubuli.

Derudover udføres antibakteriel terapi ved indgivelse af intravenøse og intramuskulære lægemidler.

Hvordan lægen behandler paraproctitis afhænger af patienten. For eksempel kan behandling af paraproctitis uden kirurgi være den eneste mulighed på grund af den ældre patient eller svær svækkelse af kroppen. I dette tilfælde kan du ty til tilgængelige konservative og populære metoder.

Funktioner af kirurgisk behandling

Effektivt paraproctitis behandles udelukkende ved kirurgi for succes at slippe af med purulente tumorer eller sår. Fysioterapi og medicinering vil ikke føre til korrekte resultater.

Kun ved hjælp af operationen kan du suspendere væksten af ​​purulente tumorer i lagene i tyktarmens slimhinde. Åbning af papler og excision er de eneste metoder til paraproctitis, men komplikationer forekommer ganske ofte.

Operationen udføres under maskedæstesi eller ved indføring af intravenøs anæstetika. Inflammet krypter er udsat for excision. Sårene åbnes, og de fistulous passager drænes yderligere.

Forberedelse til operation består i at oprette en enema for en patient 1-2 timer før proceduren. Under operationen åbner specialisten brystene og skraber de berørte områder. Antibiotika og sulfa-lægemidler administreres til patienten ved at anvende tamponer på anus for at stoppe blødningen.

I fremtiden vil det efter hver tarmbevægelse være nødvendigt at skylle den anal passage med en opløsning af chloramin og klæbe en gips, indtil områderne bliver levende og stopper blødning.

Postoperativ periode

Det vigtigste er ikke at tillade paraproctitis at blive kronisk efter operationen, som det er ekstremt vigtigt for patienterne at nøje følge alle lægenes instruktioner:

• tage foreskrevet medicin, stearinlys ved paraproctitis;
• udfør rensende enemas med tilsætning af medicinske urter;
• gøre bade til at fremskynde helbredelsen af ​​erosive udskårne områder;
• følg den foreskrevne terapeutiske kost med et fuldstændigt afslag på at tage salt, krydret mad, alkohol og rygning. Du kan spise sure fødevarer, frugter, bagt æbler, kogt grød i vand, fedtfattige sorter af kylling, kød, fisk, dampet.

Efter hvert måltid skal du tage afføringsmiddel og glem ikke at drikke rent vand mindst 1,5 liter om dagen. Succesen for rehabiliteringsperioden afhænger i høj grad af patientens omhu.

Hvad kan der være komplikationer?

Uanset sygdommens form forekommer komplikationer ved akut eller kronisk paraproktitis ofte.

Akut purulent paraproctitis er mest farlig, når smeltning af abscesser opstår, især hvis de kliniske symptomer fremstår spontant og uventet. Dette kan føre til abscess af fedtvæv, purulent betændelse i væv og områder, der er genstand for endetarm.

Suppuration af væggene i skeden eller rektum vil uundgåeligt føre til smeltning af sår, overgangen af ​​inflammatoriske foci til bækken og anorektale zoner, især urinrøret.

Forsinkelse kan føre til nekrose af de berørte områder, dannelsen af ​​purulente fistler i dele af endetarmen og vagina, udviklingen af ​​en inflammatorisk proces i urinrøret, og det til gangren, deformation af den rektale sphincter. En farlig tilstand, når pus forlader peritoneale hulrum, eller udviklingen af ​​peritonitis. Manglende afhjælpende foranstaltninger kan føre til pludselige dødsfald.

Paraproctitis hos børn

Paraproctitis hos børn fortsætter på samme måde som hos voksne. Ofte udvikler den purulente form af paraproctitis, når mikrober og intestinal mikroflora indtræder gennem revner i anus- eller sphincterområdet. Måske udviklingen af ​​stafylokokinfektion, når den trænger gennem hudens hud ind i det subkutane væv.

Det er umuligt at selvmedicinere, hvis der er en mistanke om paraproctitis hos et barn. Du kan kun gå glip af tiden og starte processen med at udvikle sygdommen. I begyndelsen behandles paraproctitis med folkemekanismer som alternative metoder, og prognosen er gunstig. Vishnevsky salve fra paraproctitis hjælper godt, det lindrer hurtigt symptomerne, og normalisering af ernæring vil i sidste ende vende tilbage til normal alle tarmens funktioner.

Det vigtigste er at forhindre komplikationer, udviklingen af ​​peritonitis. Akut paraproctitis har et purulent kursus, og udslippet af pus i bukhulen kan føre til uforudsigelige konsekvenser.

forebyggelse

For at forhindre udviklingen af ​​paraproctitis er det vigtigt:

• undgå forstoppelse, og derfor justere kosten, inkludere i kosten fødevarer med grov fiber;
• forhindre skade på anus eller straks behandle revner med antiseptiske opløsninger;
• Undgå fremmedlegemer i rektal slimhinde;
• overholde enkle hygiejne- og hygiejnebestemmelser, skyll altid anus med rent vand
• skal undersøges af en prokolog mindst en gang om året
• behandle i tide tarm infektioner.

Hvad er intestinal paraproctitis, du har brug for at kende følgende - dette er en alvorlig sygdom, der kan føre til triste konsekvenser: peritonitis, udvikling af en ondartet tumor. Du kan ikke lade processen tage sin kurs. Lancerede tilfælde af sygdom er ikke helbredelige og kan være fatale.

Fistel ved paraproctitis

definition

Kronisk paraproctitis (rektal fistel) er en kronisk inflammatorisk proces i anal krypten, intersfincter rum og pararectal væv med dannelsen af ​​et fistulous kursus. Den berørte krypter er samtidig en indre åbning af fistelen. Endvidere kan rektalfistel være posttraumatisk, postoperativ (for eksempel efter anterior resektion af endetarmen).

Det absolutte flertal af patienter med rektalfistler associerer sygdommen med akut paraproctitis. Omkring en tredjedel af patienterne med akut paraproctitis går til en læge efter en spontan åbning af abscessen, hvorefter de ofte udvikler en rektal fistel, og en tredjedel af patienterne søger slet ikke lægehjælp, før de har en fistel efter akut paraproktitis. Kun de resterende en tredjedel af patienterne med akut paraproktitis går til en læge rettidigt, men ikke alle af forskellige årsager arbejder radikalt. Omkring halvdelen af ​​patienterne i denne gruppe udfører kun åbning og dræning af abscessen uden afskaffelse af infektionsporten, hvilket ofte fører til dannelsen af ​​rektalfistel. Der er en konstant infektion fra tarmens lumen, det purulente forløb er omgivet af en bindevævsvæg - dette er allerede en fistulous passage. Den eksterne åbning af fistlen åbner sædvanligvis på huden af ​​perineum, dens diameter overstiger ofte ikke 1 mm langs fistlen i cellulosen med utilstrækkelig god dræning, infiltrater og purulente hulrum kan danne.

Symptomer, klinisk kursus
Normalt er patienten bekymret for forekomsten af ​​en fistuløs åbning (ømme) på huden i anus-, pus- og ichor-eksudationen. Derfor skal han bære en pude, vaske perineum eller sidde bad 1-2 gange om dagen. Nogle gange er udledningen rigelig, forårsager hudirritation, kløe.

Smerter med god dræning af den fulde fistel sjældent bekymringer, som er karakteristisk for ufuldstændig indre fistel. Det skyldes en kronisk inflammatorisk proces i det indre af den indre sphincter, i intersfincter rummet og utilstrækkelig dræning med anus intakt. Normalt smerten stiger på tidspunktet for afføring og gradvist aftager som trækstyrke analkanalen på tidspunktet for passagen af ​​fækalt bolus ufuldstændigt indre fistel bedre drænet.

Forløbet af sygdommen. Meget ofte opstår sygdommen i bølger, mod baggrund af en eksisterende fistel kan være en forværring af inflammation i det adrektive væv. Dette sker, når fistlen er blokeret af purulent-nekrotiske masser eller granulationsvæv. En abscess kan forekomme, efter at åbningen og tømningen af ​​hvilke akutte inflammatoriske fænomener nedsætter mængden af ​​udledning fra såret, smerten forsvinder, den generelle tilstand forbedres, men såret heler ikke helt, der forbliver et sår ikke mere end 1 cm i diameter, hvorfra purulent udledning, er den ydre åbning af fistelen. Med et kort kursus af fistel udledning er normalt ringe, hvis rigelige purulent karakter, mest sandsynligt, i løbet af fistel har purulent hulrum. Spotting bør være alarmerende i forhold til fistulens malignitet.

I perioder med fritagelse er smerte for rektal fistel ukarakteristisk. Patientens generelle tilstand på dette tidspunkt er tilfredsstillende. Ved omhyggelige hygiejneforanstaltninger må patienten i lang tid ikke være særlig påvirket af forekomsten af ​​fistel. Men perioder med forværring forstyrrer livskvaliteten meget. Udseendet af nye foci af betændelse, involvering af anusens sphincter i processen fører til forekomsten af ​​nye symptomer på sygdommen, en lang inflammatorisk proces påvirker patientens generelle tilstand, asteni, hovedpine, dårlig søvn, nedsat præstation, mental sundhed, kraftdæmpning.

komplikationer

Tilgængelighed rektal fistel, især kompliceret med infiltration og purulente hulrum ledsaget af hyppige eksacerbationer af inflammatoriske proces kan føre til betydelig forringelse af den generelle tilstand af patienten. Derudover kan der forekomme svære lokale ændringer, der forårsager en betydelig deformation af den analkanale og perineum, cicatricial forandringer i musklerne, der komprimerer anus, hvilket resulterer i udvikling af utilstrækkelighed af den analse sphincter. En anden komplikation ved kronisk absces er pektenoz - cicatricial ændringer i analkanalen væg, der fører til et fald i elasticitet og striktur ar. Med sygdommens forlængede eksistens (mere end 5 år) er der i nogle tilfælde fistulernes malignitet.

Diagnose af kronisk paraproctitis

Diagnose af kronisk paraproctitis er ikke så svært. Normalt går patienterne selv til lægen med klager over tilstedeværelsen af ​​en fistel i perinealområdet eller purulent udledning fra anus. Ved ekstern undersøgelse, hvis det er en komplet fistel i endetarmen, kan du se den eksterne åbning. I tilfælde af ufuldstændig indre fistel er der kun en intern åbning, der er ingen ydre åbning på huden.

Naturligvis bør patientens undersøgelse foregå af en samling anamnesis, som angiver sygdommens varighed, især begyndelsen og forløbet af processen, hyppigheden af ​​eksacerbationer, karakteren af ​​den tidligere behandling, forekomsten af ​​samtidige sygdomme. Under undersøgelsen tager de også hensyn til patientens generelle tilstand (vægttab, pallor osv.), Hans neuropsykologiske status. Oplysninger om arten og mængden af ​​udledning fra fistlen kan hjælpe med at diagnosticere andre sygdomme, der også er karakteriseret ved udseendet af fistler (actinomycosis, teratoid formationer, Crohns sygdom), foreslår forekomst af purulente lækager og hulrum med rigelig udledning af pus. Det er vigtigt at spørge om tarmens funktioner (forstoppelse, diarré, blødning) og den analse sphincter, især hvis en patient tidligere har gennemgået kirurgi på analkanalen.

Inspektion af en patient med fistel i endetarmen udføres bedst efter rensning af tarmen fra indholdet (enema, afføringsmiddel). Det er mere hensigtsmæssigt at undersøge patienten i den gynækologiske stol i patientens stilling på ryggen med benene fra hinanden. Ved undersøgelse skal du være opmærksom på tilstanden af ​​huden på perineum og skinkerne, estimere afstanden fra den ydre fistuløse åbning til anusen, bemærk lokaliseringen af ​​åbningen af ​​fistelen omkring omkredsen af ​​anuset osv. Placeringen af ​​den ydre åbning af den fistulous åbning er groft estimeret. I dette tilfælde skal du fokusere på den linje, der forbinder sciatic tubercles. Hvis den ydre fistulære åbning i patientens stilling på bagsiden er placeret under denne linje, er den indre åbning oftest fundet i de bakre krybter. Hvis den ydre åbning af fistelen er placeret over denne linje, skal den indre åbning først søges i krypterne langs den forreste halvcirkel. Men der er undtagelser fra reglen. Fra afstanden til den ydre åbning fra anus er det nogle gange muligt at bedømme dybden af ​​den fistulous passage i forhold til den eksterne sphincter. Selvfølgelig er dette ikke det vigtigste referencepunkt, men kurset ligger indad fra den eksterne pulp eller passerer gennem en lille del af det, men har ofte en ekstern åbning tæt på anusen.

Fistler i endetarm på grund af akut paraproctitis er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​en ekstern åbning, når man opdager åbninger til højre og venstre for anusen, bør man tænke på en hestesko fistel. Tilstedeværelsen af ​​flere eksterne åbninger er mere karakteristisk for en bestemt proces. Ved undersøgelse bedøm mængden og arten af ​​udladningen fra fistlerne. Almindelig (banal) paraproctitis er kendetegnet ved fisse gullige, lugtfrie sekreter. Hvis der trykkes på det berørte område, frigives pus, så er der et hulrum langs fistelen.

Den tuberkuløse proces ledsages af rigelig væskeudladning fra fistlen. Med actinomycosis er skarpe, undertiden smulede, fistulous åbninger normalt flere, fistulous passager kan være lange og godt håndgribelige under huden af ​​perineum og skinker, huden omkring de ydre huller med en blålig tinge. Det er sjældent malignitet. Naturen af ​​udledningen fra fistelen varierer: de bliver blodige med en blanding af slim.

Under ekstern undersøgelse tages der også hensyn til forekomsten af ​​deformering af perineum, ardannelse, om anus er lukket, om det er døende, om der er maceration af perianal hud, spor af ridser osv. Hvis patienten klager over dårlig gas og afføring, er en refleks kontrol obligatorisk. perianal hud og fløde reflekser ved at anvende stroke på huden ved hjælp af en sonde eller en ikke-skarp nål. Dette sker inden palpation og digital undersøgelse af endetarmen.

Palpation af perianal regionen og perineum gør det muligt at bestemme tilstedeværelsen af ​​en ar-proces langs fistlerne. Når den fistulous passage er placeret i det subkutane submukosalag, dvs. intrasfinktrisk, eller når passagen går gennem en lille del af den analse sphincter, kan den let identificeres som en ledning fra den eksterne fistøse åbning til endetarmen. Når det fistulous kursus ikke er bestemt af palpation, er det sikkert at sige, at fistelen er transfunktionel eller endda ekstrasfinkal. Pal-paatorno i løbet af fistelen, kan du undertiden finde infiltrater og purulente striber.

Når den digitale undersøgelse af endetarmen først og fremmest bestemmes af tonehinden i rektumets lukkekonstruktion uden vædende indsats og under patientens anus-komplikation. Disse data inddrager nødvendigvis protokollen for inspektion af patienten. Den lange eksistens af fistler med forværringer i den inflammatoriske proces fører ofte til udvikling af analfabetens mangel, tidligere kirurgiske indgreb kan også få konsekvenser, så du skal tage denne type forskning meget alvorligt. Under en fingerscanning bestemmes lokalisering af den indre åbning af fistelen, som sædvanligvis er placeret i en af ​​morgoan-krypterne. Ifølge lokaliseringen af ​​den indre åbning adskilles følgende typer fistler: posterior, anterior, lateral. Ofte er fistlerne bageste.

Manuel rektal undersøgelse er nyttig til at supplere palpation af perineum, dvs. at gennemføre en bimanuel undersøgelse. Med fingersøgning kan du identificere andre sygdomme i endetarmen og analkanalen, prostata. Kvinder gennemgår vaginal undersøgelse. Det er bedst at dømme tilstedeværelsen af ​​en fistulous passage i vagina, tilstanden af ​​den retovaginale septum, med samtidig undersøgelse gennem endetarm og skede.

Farvestofprøven bør anvendes til alle patienter med rektalfistel. Til dette formål anvendes oftest 1% opløsning af methylenblåt. Malingen markerer den indre åbning af fistelen. Mest set er kryptfarvning med anoskopi. Manglen på farvning af den indre åbning, selv med tilsætning af hydrogenperoxid, tyder ikke på, at der ikke er forbindelse med tarmen, men at der er en inflammatorisk proces i området for den indre åbning, og kurset er midlertidigt lukket. I en sådan situation er det nødvendigt at udpege en flushing af det fistulous kursus med antiseptiske opløsninger i flere dage, og gentag derefter malingstesten. Formålet med fistulografi er at bestemme kurset og indre åbning i tilfælde af en negativ prøve med maling er upraktisk - undersøgelsen er kun informativ, hvis fistlen er god.

Fistelens sondering gør det muligt at bedømme retningen af ​​det fistulous kursus, dets forgrening i vævet, tilstedeværelsen af ​​purulente hulrum, forholdet mellem kurset og den eksterne sphincter. Det er bedre at bruge en bellied metal probe. Det forsigtigt injiceres i den eksterne fistulous åbning og er yderligere avanceret undervejs, styring ved hjælp af pegefingeren fra frihånden indført i tarmen. Manglende manipulationer er uhensigtsmæssige, da det ikke kun er meget smertefuldt, men også farligt på grund af muligheden for at foretage en falsk bevægelse.

Når fistlen har et kort og direkte forløb, trænger sonden frit ind i tarmens lumen. Hvis kurset er tortuous, forsvinder sonden ofte ikke ind i det indre hul. I nærvær af et purulent hulrum løber proben. Når flere eksterne fistulous åbninger er normalt probed alle bevægelserne.

Hvis der er en intra-sphincter eller overfladisk transfincter fistel, går sonden mod analkanalen. Hvis den fistulous passage er høj, går sonden op, parallelt med endetarmen. Tykkelsen af ​​vævebroen mellem fingeren, der er indsat i tarmen og sonden, kan bruges til at bedømme forholdet mellem den fistulous passage til anusens eksterne sphincter.

For alle patienter med rektalfistler er sigmoidoskopi påkrævet, hvilket er nødvendigt for at identificere tilstanden af ​​rektal slimhinde, tilstedeværelsen af ​​andre sygdomme (neoplasmer, inflammatoriske sygdomme osv.).

Hvis undertrykket er, at patienten har en trans- eller ekstrasfinkal fistel i endetarmen, er det nødvendigt at supplere undersøgelsen med fistulografi. Røntgenundersøgelse med brug af bariumendem bruges som regel til diagnose af rektalfistel som hjælpemiddel for at differentiere kronisk paraproctitis fra andre sygdomme.
Ovenfor blev nævnt behovet for at evaluere funktionen af ​​den analse sphincter, især med den langsigtede eksistens af fistelen og gentagne operationer for den. Samtidig er sphincterometri den mest informative metode til undersøgelse.

Selvfølgelig skal patienter med rektale fistler undertiden udføre andre supplerende undersøgelser i tilfælde af mistanke om forekomsten af ​​konkurrerende sygdomme samt differentialdiagnostik til påvisning af associerede sygdomme i andre organer og systemer. Men de vigtigste diagnosemetoder i nærvær af rektal fistel er: ekstern undersøgelse, palpation, digital undersøgelse af analkanalen og endetarmen, test med maling, slagtilfælde, ano-, rektor-instrumentaloscopy, fistulografi ved høje fistler, rigelige sekretioner og afstemning af sonden.

Den store hjælp i aktuelt diagnosticering af det fistulous kursus er lavet af ultrasonografi.

Fistel klassifikation

Afhængig af placeringen af ​​den fistulous passage i forhold til den ydre sfinkter af anusen, isoleres intra-, trans- og ekstrasfinktfistler i endetarmen.

Den enkleste fistel er den intra-spinal fistel. De kaldes også subkutan submucøs, marginal. Det fistulous kursus er normalt direkte, den cicatricial proces er ikke udtalt, varigheden af ​​sygdommen er normalt lille. Den eksterne fistulous åbning er ofte lokaliseret nær anusen, den indre kan være i nogen af ​​krypterne.

Diagnose af denne type fistel er ret simpel: palpation af det perianale område giver dig mulighed for at bestemme den fistulous passage i de submukosale og subkutane lag, proben indsat i den eksterne fistulous åbning passerer normalt frit ind i tarmlumen gennem den indre åbning eller nærmer sig den i submucosalaget. Malingstesten hos patienter med en sådan fistel er som regel positiv. Sphincter funktion gemt. Fistulografi og andre yderligere forskningsmetoder er normalt ikke nødvendige.

Transfinkternye fistler i endetarm er mere almindelige end ekstremt fint. Endvidere kan forholdet mellem den fistulous passage til den ydre pulp være anderledes: slagtilfælde kan gå gennem den subkutane del af sphincteren gennem overfladen, dvs. dybere og endnu dybere - gennem den dybe del.
Jo højere slagtilfælde er i forhold til sphincteren, jo oftere er der ikke lige, men forgrenede passager, purulente hulrum i vævet, den ardannede proces i vævene omkring passagen, herunder sphincteren, er mere udtalt.

I 15-20% af observationer observeres ekstrasfincterfistler, hvor slagtilfælde er højt, som om at omgå den eksterne sphincter, men den indre åbning er i krypterne, dvs. under. Sådanne fistler dannes på grund af akut ischio, pelvio og retrorektal paraproctitis. De er præget af tilstedeværelsen af ​​et langt snoet slagtilfælde, der ofte findes purulente striber, ar. Ofte fører den næste eksacerbation af den inflammatoriske proces til dannelsen af ​​nye fistulous åbninger, undertiden bevæger den inflammatoriske proces fra det cellulære vævsområde fra den ene side til den anden - en hesteskoformet fistel opstår. Horseshoe fistel kan være bageste og fremre.
Extrasphincter fistler klassificeres efter sværhedsgraden. Når den første grad af kompleksitet af extrasphincter fistel er, er den indre åbning smal uden ar omkring den, der er ingen sår og infiltrer i vævet, kurset er ret lige. Når den anden grad af kompleksitet i det indre huls område er ar, men der er ingen inflammatoriske ændringer i fiberen. I tredje grad karakteriserer ekstrasphincter fistler en smal indre åbning uden et ar omkring, men der er en purulent-inflammatorisk proces i fiberen. I den fjerde grad af kompleksitet har de en bred indre åbning omgivet af ar, med inflammatoriske infiltrater eller purulente hulrum i cellulære rum.

Når transfektoren og ekstrasfincter fistel i rektumet skal patientens undersøgelse suppleres med fistulografi, ultralydografi og bestemmelse af anusens sphincterfunktion. Disse undersøgelser er nødvendige for at skelne kronisk paraproctitis fra andre sygdomme, der kan være årsag til fistel.

Differential diagnostik

Fistler i endetarm skal sædvanligvis differentieres fra cyster af adrektvæv, osteomyelitis af sacrum og coccyx, actinomycosis, tuberkuløse fistler, fistler i Crohns sygdom, epithelial coccygeal kanal.

Teretoma cyster i det adrektive væv ofte suppurate og tømme ud. I dette tilfælde dannes en fistel i perianal regionen, som skal skelnes fra paraproctitis. Palpation af hud i perineum og digital undersøgelse af endetarm i nærvær af cystisk dannelse tillader i de fleste tilfælde at detektere en afrundet formation af en tæt elastisk konsistens med klare grænser. Cysterne drænes oftest gennem en fistel på huden, og så er der ingen forbindelse mellem den eksterne åbning af fistelen og det rektale lumen. Samtidig afslører sonden og malingen ikke denne forbindelse - den findes simpelthen ikke. Men nogle gange kan en cyste åbne samtidigt på huden og ind i lymmen i endetarmen - en komplet fistel opstår. I sådanne tilfælde er den indre åbning i tarmen høj over krypternes niveau, mens den sædvanlige fistel sædvanligvis er lokaliseret i en af ​​krypterne. Udladning fra en kryptogen fistel i endetarmen uden forværring er skarp fisse, fra det cystiske hulrum, kan udledningen være rigelig, slim af natur med små indeslutninger, nogle gange - ujævn eller gelatineagtig. I nærvær af en cyste med rektoskopi er en vis indsnævring af lumenet et fremspring af en af ​​tarmvæggene noteret. Når fistulografi cysthulen er fyldt, er dens kontur sædvanligvis klar, glat, i modsætning til den sædvanlige paraproctitis, når konturen er ujævn, når du fylder stregerne og hulrummene, er banen selv snoet og smal. På røntgenbilleder i nærvær af teratom afsløres en forlængelse af det retrorektale rum. Stor hjælp i diagnosen giver ultralyd adrectal fiber plads.

Osteomyelitis af bækkenbenene kan også føre til dannelse af fistler i perineum, sacrococcygeal og gluteal regioner. Ved kronisk paraproctitis er den eksterne fistulous åbning oftest en, med osteomyelitis der kan være flere, de er normalt placeret langt fra analåbningen, der er ingen forbindelse mellem dem og tarmlumen. Radiografi af bekken i bækkenet og ryggen giver dig mulighed for at foretage den korrekte diagnose.

Fistler med actinomycose er som regel flere, huden omkring de ydre huller med en blålig tinge, fistulous passager kan være lang og godt palperet under huden af ​​perineum og skinker, forbindelsen med tarmens lumen er ikke detekteret. Afladning fra fistelens skarpe, undertiden lille.

Med lungetuberkulose kan den banale rektale fistel være til stede. En mistanke om en bestemt proces er forårsaget, når tilfælde af væskepus er rigeligt udskilt fra fistlerne, og histologisk undersøgelse afslører talrige fusionerende granulomer med kaseøs nekrose.

Fistel med Crohns sygdom forekommer på baggrund af den underliggende sygdom som dens komplikation. Karakteristisk for Crohns sygdom er forekomsten af ​​sårdannelse-revner i tarmene, mens der med almindelige fistler er inflammatoriske ændringer i slimhinden i rektum fraværende eller minimal.

Fistler i endetarmen skal sjældent differentieres fra fistler forårsaget af betændelse i epitelcoccygekanalen, når de åbner nær anus. På samme tid kan detektion af de primære åbninger af coccyge-kanalen og manglen på forbindelse af disse fistler med det rektale lumenhjælp.

Sjældent er der malignitet i endetarmsfistlen; på samme tid bliver udladningen fra det blodig med en blanding af slim. En pålidelig diagnosemetode er en cytologisk undersøgelse af fistulous scraping, og det er bedre at lave et skrab fra den dybe del af slagtilfælde, snarere end fra området af den ydre åbning. Om nødvendigt underkastes histologisk undersøgelse af selve slagets elementer.

Behandling af kronisk paraproctitis
Den eneste radikale metode til behandling af rektalfistel er kirurgisk, dvs. tilstedeværelsen af ​​en fistel er en direkte indikation for kirurgi. Selvfølgelig er der kontraindikationer til radikale kirurgi, hovedsageligt alvorlige sygdomme i forskellige organer og systemer i dekompensationstrinnet. Hvis det er muligt at opnå forbedring efter en konservativ behandling, bliver kirurgi mulig.

Tidspunktet for en radikal operation bestemmes hovedsageligt af sygdommens kliniske forløb. Under forværring af kronisk paraproctitis med dannelse af en abscess er det nødvendigt at åbne abscessen og først efter eliminering af den purulente proces til at operere på fistel. Det er uhensigtsmæssigt at udsætte radikale behandlinger i lang tid, da eksacerbationen kan gentage, kan den inflammatoriske proces med efterfølgende ardannelse i munden i den analkanale, sphincter og pararectal væv føre til deformation af analkanalen og perineum og udviklingen af ​​analfinktermangel. I tilstedeværelsen af ​​infiltrater i løbet af fistelen udføres aktiv antiinflammatorisk behandling - antibiotika, fysioterapi, hvorefter en operation udføres. Hvis processen strømmer kronisk, og der ikke sker nogen forværring, udføres operationen på en planlagt måde. Hvis der er en periode med stabil remission, lukkes de fistulous åbninger, operationen skal udskydes, da der under disse betingelser ikke findes klare retningslinjer for at udføre en radikal indgreb, kan operationen ikke kun være ineffektiv over for fistel, men også farlig på grund af muligheden for at skade væv ikke involveret faktisk i den patologiske proces. Operationen skal udføres, når fistlen genåbnes.

De mest almindelige typer af operationer til rektal fistel:
1. dissektion af fistel i lumen i endetarmen
2. udskæring af fistelen i lumen i endetarmen (operation Gabriel);
3. udskæring af fistel i lumen i endetarmen med åbning og dræning af striber;
4. udskæring af fistel i lumen i endetarm med lukning af sphincter;
5. udskæring af fistel med ligaturen
6. Excision af fistelen med bevægelsen af ​​slimhinden eller slemhinde-muskelflappen i den distale rektum for at eliminere den indre åbning af fistelen.

Valget af driftsmetode bestemmes af følgende faktorer:
1. lokalisering af den fistulous passage i forhold til anusens eksterne sphincter;
2. graden af ​​udvikling af cicatricialprocessen i tarmvæggen, området for den indre åbning og langs fistelen;
3. Tilstedeværelsen af ​​purulente hulrum og infiltrater i det adrektive væv.

Kirurgi for rektal fistel kræver viden om anatomi, fysiologi og klinisk erfaring. Derfor bør den planlagte behandling af patienter med rektalfistler kun udføres på specialiserede hospitaler og bør drives af specialister - coloproctologists.
Krævende operationer til forværring af kronisk paraproctitis kan udføres i generelle kirurgiske hospitaler, men efter inflammation sænker, bør radikale behandling udføres af specialister. For meget af risikoen for komplikationer i disse indgreb gør det nødvendigt at omhyggeligt nærme den kirurgiske behandling af rektalfistel.

De vigtigste komplikationer efter operation er fistel gentagelse og anal sphincter insufficiens. Tilbagefald kan skyldes fejl i procedurens valg samt tekniske fejl samt mangler i patientens postoperative behandling.

Kirurgisk behandling af marginale, submukøse fistler i endetarmen samt lav transfektinæmi fører til en vedvarende helbredelse og ledsages ikke af alvorlige komplikationer. Høje niveau fistler (deep trans og ex-transfectinous) kan også helbredes uden funktionssvigt. Med tilbagevendende fistel, langvarig inflammation, forekomsten af ​​lækager og cicatricial ændringer i tarmvæggen, sphincter og pararectal væv, er resultaterne meget værre. Dermed reglen: operation for rektal fistel skal udføres på en rettidig og professionel måde.

Disse oplysninger er kun til orienteringsformål og bør ikke bruges til selvbehandling.