Farmakologisk gruppe - Antikoagulanter

Undergruppepræparater er udelukket. gøre det muligt for

beskrivelse

Antikoagulanter hæmmer generelt udseendet af fibrinfilamenter; de forhindrer blodpropper, bidrager til ophør af væksten af ​​blodpropper, der allerede er opstået, øger effekten af ​​endogene fibrinolytiske enzymer på blodpropper.

Antikoagulanter er opdelt i 2 grupper: a) Direkte antikoagulantia - hurtigvirkende (natrium heparin, calcium suproparin, natrium enoxaparin, etc.), effektiv in vitro og in vivo; b) indirekte antikoagulanter (K-vitaminantagonister) - langtidsvirkende (warfarin, phenindion, acenocoumarol osv.) virker kun in vivo og efter latent periode.

Den antikoagulerende virkning af heparin er forbundet med en direkte virkning på blodkoagulationssystemet på grund af dannelsen af ​​komplekser med mange hæmokoagulationsfaktorer og manifesteres ved inhiberingen af ​​I, II og III koaguleringsfaserne. Heparin selv aktiveres kun i nærværelse af antithrombin III.

Antikoagulanter af indirekte virkninger - derivater af oxycoumarin, indandion, hæmmer konkurrencedygtigt vitamin K-reduktase, som hæmmer aktiveringen af ​​sidstnævnte i kroppen og stopper syntesen af ​​K-vitaminafhængige plasmahemostasefaktorer - II, VII, IX, X.

Antikoagulantia: essentielle lægemidler

Komplikationer forårsaget af blodkar blodtryk - hovedårsagen til dødsfald i hjerte-kar-sygdomme. Derfor er der i moderne kardiologi stor betydning for forebyggelsen af ​​udviklingen af ​​trombose og emboli (okklusion) af blodkar. Blodkoagulering i sin enkleste form kan repræsenteres som interaktion mellem to systemer: blodplader (celler der er ansvarlige for dannelsen af ​​blodpropper) og proteiner opløst i blodplasma-koagulationsfaktorer under virkningen af ​​hvilke fibrin dannes. Den resulterende thrombus består af et konglomerat af blodplader, der er indviklet i fibrintråde.

To grupper af lægemidler bruges til at forhindre dannelsen af ​​blodpropper: blodplader og antikoagulantia. Antiplatelet agenter hæmmer dannelsen af ​​blodpladepropper. Antikoagulanter blokerer enzymatiske reaktioner, der fører til dannelsen af ​​fibrin.

I vores artikel vil vi overveje de vigtigste grupper af antikoagulantia, indikationer og kontraindikationer til deres brug, bivirkninger.

klassifikation

Afhængigt af anvendelsesstedet adskilles antikoagulanter med direkte og indirekte virkning. Direkte antikoagulantia inhiberer syntesen af ​​thrombin, hæmmer dannelsen af ​​fibrin fra fibrinogen i blodet. Indirekte antikoagulantia inhiberer dannelsen af ​​blodkoagulationsfaktorer i leveren.

Direkte koaguleringsmidler: heparin og dets derivater, direkte inhibitorer af thrombin samt selektive inhibitorer af faktor Xa (en af ​​blodkoagulationsfaktorerne). Indirekte antikoagulanter indbefatter K-vitaminantagonister.

1. K-vitaminantagonister:
   • Phenindion (fenilin);
   • Warfarin (warfarex);
   • Acenocoumarol (syncumar).
2. Heparin og dets derivater:
   • heparin;
   • Antithrombin III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexan, enixum);
   • Nadroparin (fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparin (Cybor).
3. Direkte trombininhibitorer:
   • Bivalirudin (angiox);
   • Dabigatran etexilat (Pradax).
4. Selektive inhibitorer af faktor Xa:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

K-vitaminantagonister

Indirekte antikoagulantia er grundlaget for forebyggelse af trombotiske komplikationer. Deres tabletform kan tages i lang tid på ambulant basis. Anvendelsen af ​​indirekte antikoagulantia har vist sig at reducere forekomsten af ​​tromboemboliske komplikationer (hjerteanfald, slagtilfælde) ved atrieflimren og tilstedeværelsen af ​​en kunstig hjerteventil.

Fenilin anvendes i øjeblikket ikke på grund af den store risiko for uønskede virkninger. Sincumar har en lang handlingstid og ophobes i kroppen, så den bruges sjældent på grund af vanskeligheden ved at kontrollere behandlingen. Det mest almindelige lægemiddel fra gruppen af ​​K-vitaminantagonister er warfarin.

Warfarin adskiller sig fra andre indirekte antikoagulantia ved tidlig virkning (10-12 timer efter indtagelse) og ved hurtig ophør af uønskede virkninger ved lavere doser eller tilbagetrækning af lægemidlet.

Virkningsmekanismen er forbundet med antagonismen af ​​dette lægemiddel og vitamin K. Vitamin K er involveret i syntese af visse blodkoagulationsfaktorer. Under påvirkning af warfarin er denne proces forstyrret.

Warfarin er ordineret for at forhindre dannelse og vækst af venøse blodpropper. Det anvendes til langvarig terapi til atrieflimren og i nærvær af en intracardial thrombus. Under disse forhold er risikoen for hjerteanfald og slag i forbindelse med blokering af blodkar med løsne blodpropper signifikant øget. Brug af warfarin hjælper med at forhindre disse alvorlige komplikationer. Dette lægemiddel bruges ofte efter myokardieinfarkt for at forebygge koronar katastrofe.

Efter prostetiske hjerteventiler er det nødvendigt at tage warfarin i mindst adskillige år efter operationen. Det er den eneste antikoagulant, der anvendes til at forhindre dannelsen af ​​blodpropper på kunstige hjerteventiler. Konstant at tage denne medicin er nødvendig for nogle trombofili, især antiphospholipid syndrom.

Warfarin er ordineret til dilaterede og hypertrofiske kardiomyopatier. Disse sygdomme ledsages af udvidelse af hulrummet i hjertet og / eller hypertrofi af dets vægge, hvilket skaber forudsætninger for dannelsen af ​​intracardial thrombi.

Ved behandling med warfarin er det nødvendigt at evaluere dets effektivitet og sikkerhed ved at overvåge INR - det internationale normaliserede forhold. Denne indikator anslås hver 4 til 8 ugers optagelse. På baggrund af behandlingen bør INR være 2,0 - 3,0. Vedligeholdelse af en normal værdi af denne indikator er meget vigtig for forebyggelse af blødning på den ene side og øget blodkoagulering på den anden side.

Nogle fødevarer og urter øger virkningen af ​​warfarin og øger risikoen for blødning. Disse er tranebær, grapefrugt, hvidløg, ingefærrot, ananas, gurkemeje og andre. Forsvag den antikoagulerende virkning af lægemiddelsubstansen indeholdt i kålbladene, brusselspirer, kinesisk kål, rødbeder, persille, spinat, salat. Patienter, der tager warfarin, kan ikke afvise disse produkter, men tager dem regelmæssigt i små mængder for at forhindre pludselige udsving i lægemidlet i blodet.

Bivirkninger omfatter blødning, anæmi, lokal trombose, hæmatom. Nervesystemet kan forstyrres med udviklingen af ​​træthed, hovedpine, smagsforstyrrelser. Nogle gange er der kvalme og opkastning, mavesmerter, diarré, unormal leverfunktion. I nogle tilfælde påvirkes huden, der vises et lilla farvestof af tæerne, paræstesier, vaskulitis og chilliness i ekstremiteterne. En allergisk reaktion kan udvikle sig i form af kløe, urtikaria, angioødem.

Warfarin er kontraindiceret under graviditet. Det bør ikke ordineres for eventuelle tilstande forbundet med trussel om blødning (traume, kirurgi, sårdannelse af indre organer og hud). Brug det ikke til aneurisme, perikarditis, infektiv endokarditis, svær hypertension. En kontraindikation er umuligheden af ​​tilstrækkelig laboratoriekontrol på grund af laboratoriets utilgængelighed eller patientens personlighedskarakteristika (alkoholisme, manglende organisation, senilpsykose osv.).

heparin

En af de vigtigste faktorer, der forhindrer blodkoagulation, er antithrombin III. Unfractioneret heparin binder sig til det i blodet og øger aktiviteten af ​​dets molekyler flere gange. Som følge heraf undertrykkes reaktioner rettet mod dannelsen af ​​blodpropper i karrene.

Heparin er blevet brugt i mere end 30 år. Tidligere blev det administreret subkutant. Nu menes det, at unfractioneret heparin skal indgives intravenøst, hvilket letter kontrol over sikkerhed og effektivitet af terapi. Til subkutan administration anbefales hepariner med lav molekylvægt, som vi vil diskutere nedenfor.

Heparin anvendes hyppigst til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer ved akut myokardieinfarkt, herunder under trombolyse.

Laboratoriekontrol indbefatter bestemmelse af den aktiverede partielle tromboplastin-koagulationstid. På baggrund af heparinbehandling efter 24-72 timer bør den være 1,5-2 gange mere end den oprindelige. Det er også nødvendigt at kontrollere antallet af blodplader i blodet for ikke at gå glip af udviklingen af ​​trombocytopeni. Typisk varer heparinbehandling i 3 til 5 dage med en gradvis reduktion i dosis og yderligere aflysning.

Heparin kan forårsage hæmoragisk syndrom (blødning) og trombocytopeni (et fald i antallet af blodplader i blodet). Ved langvarig brug af den i store doser er udviklingen af ​​alopeci (alopeci), osteoporose og hypoaldosteronisme sandsynlig. I nogle tilfælde forekommer allergiske reaktioner samt en stigning i niveauet af alaninaminotransferase i blodet.

Heparin er kontraindiceret i hæmoragisk syndrom og trombocytopeni, mavesår og duodenalsår, blødning fra urinvejen, perikarditis og akut hjerteaneurisme.

Hepariner med lav molekylvægt

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexid, bemiparin opnås fra unfractioneret heparin. De adskiller sig fra sidstnævnte med en mindre molekylstørrelse. Dette øger lægemidlets sikkerhed. Handlingen bliver længere og mere forudsigelig, så brug af hepariner med lav molekylvægt kræver ikke laboratoriekontrol. Det kan udføres ved hjælp af faste doser - sprøjter.

Fordelen ved hepariner med lav molekylvægt er deres effektivitet, når de indgives subkutant. Derudover har de en signifikant lavere risiko for bivirkninger. Derfor forbyder heparinderivater i øjeblikket heparin fra klinisk praksis.

Hepariner med lav molekylvægt anvendes til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer under kirurgiske operationer og dyb venetrombose. De anvendes til patienter, der er på sengelov og har stor risiko for sådanne komplikationer. Desuden er disse lægemidler bredt foreskrevet for ustabilt angina og myokardieinfarkt.

Kontraindikationerne og bivirkningerne af denne gruppe er de samme som for heparin. Imidlertid er sværhedsgraden og hyppigheden af ​​bivirkninger meget mindre.

Direkte trombininhibitorer

Direkte trombininhibitorer, som navnet antyder, direkte inaktiverer thrombin. På samme tid inhiberer de trombocytaktivitet. Anvendelsen af ​​disse lægemidler kræver ikke laboratorieovervågning.

Bivalirudin indgives intravenøst ​​ved akut myokardieinfarkt for at forhindre tromboemboliske komplikationer. I Rusland er dette stof endnu ikke blevet brugt.

Dabigatran (pradaksa) er et tabletteret middel til reduktion af risikoen for trombose. I modsætning til warfarin virker det ikke med mad. Forskning på denne medicin er vedvarende, med en konstant form for atrieflimren. Lægemidlet er godkendt til brug i Rusland.

Selektive inhibitorer af faktor Xa

Fondaparinux binder til antithrombin III. Et sådant kompleks inaktiverer intensivt X-faktoren, reducerer intensiteten af ​​trombusdannelsen. Han er udpeget subkutant i akut koronarsyndrom og venøs trombose, herunder lungeemboli. Lægemidlet forårsager ikke trombocytopeni og fører ikke til osteoporose. Laboratoriekontrol af dets sikkerhed er ikke påkrævet.

Fondaparinux og bivalirudin er specielt indiceret hos patienter med øget risiko for blødning. Ved at reducere hyppigheden af ​​blodpropper i denne gruppe af patienter forbedrer disse lægemidler signifikant sygdommens prognose.

Fondaparinux anbefales til brug ved akut myokardieinfarkt. Det kan ikke kun anvendes med angioplastik, da det øger risikoen for blodpropper i katetrene.

Kliniske forsøg med inhibitorer af faktor Xa i form af tabletter.

De hyppigste bivirkninger er anæmi, blødning, mavesmerter, hovedpine, kløe, øget transaminaseaktivitet.

Kontraindikationer - aktiv blødning, alvorlig nyresvigt, intolerance over for stoffets komponenter og infektiv endokarditis.

Vitaminantagonister til stoffer

K-vitaminantagonister reducerer dannelsen af ​​proteiner i leveren i antikoagulationssystemet - proteinerne C og S. Samtidig er faldet i niveauet af det naturlige antikoaguleringsprotein C lavere end indholdet af tre vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer (II, IX og X-faktorer). Høje startdoser af warfarin (10 mg eller derover) fører til et hurtigt fald i protein C, hvilket kan forårsage trombotiske komplikationer. Warfarin er ikke et lægemiddel til at skabe en hurtig antikoagulerende effekt; parenterale antikoagulanter bør anvendes til dette formål. Hos patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer bør warfarin ordineres på baggrund af heparinbehandling, som i løbet af mætningstiden med warfarin vil skabe den nødvendige antikoagulerende virkning.

Eliminering af uændret lægemiddel udføres gennem leveren og metabolitter gennem nyrerne. For warfarin er tilstedeværelsen af ​​enterohepatisk recirkulation karakteristisk, og halveringstiden er 40-50 timer. Virkningsfrekvensen ved warfarin kommer på 3-6. Dagen, effekten er 36-72 timer, op til maksimalt 5 dage. Virkningen af ​​AVK vedvarer i nogen tid efter lægemiddeloptagelsen.

Hidtil er den eneste mulige måde at kontrollere AVC-terapi på prothrombintesten med præsentationen af ​​resultaterne i form af et internationalt normaliseret forhold (INR).

K-vitaminantagonister - ATC-klassificering af stoffer

Dette afsnit af webstedet indeholder oplysninger om lægemidler fra gruppen - B01AA Vitamin K antagonister. Hvert stof er beskrevet detaljeret af specialister fra EUROLAB portalen.

Anatomisk og terapeutisk-kemisk klassificering (ATC) er et internationalt system til klassificering af stoffer. Det latinske navn er Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). På basis af dette system er alle stoffer opdelt i grupper i henhold til deres vigtigste terapeutiske anvendelse. ATC-klassificering har en klar hierarkisk struktur, som letter søgningen efter de ønskede stoffer.

Hver medicin har sin egen farmakologiske virkning. Korrekt bestemmelse af de nødvendige lægemidler er det vigtigste skridt for en vellykket behandling af sygdomme. For at undgå uønskede virkninger, konsulter din læge og læs brugsanvisningen, før du bruger disse eller andre lægemidler. Vær særlig opmærksom på interaktion med andre lægemidler samt betingelserne for brug under graviditeten.

Grundlæggende om vitamin K-antagonistterapi til praktiserende læger

Om artiklen

Til citering: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Basics of vitamin K antagonist therapy for medical practitioners // Brystkræft. 2009. №8. S. 507

Siden tidspunktet for store randomiserede undersøgelser og indtil dato har Warfarin ikke noget alternativ til langsigtet forebyggelse af tromboemboliske komplikationer hos patienter med atrieflimren uden hjerteventilskade, patienter med kunstige ventiler såvel som hos patienter, der gennemgår venøs trombose.

Evgeny Ivanovich Chazov - en strålende videnskabsmand med et verdensnavn, en fremragende specialist.

Mitral insufficiens (regurgitation) - en tilstand ledsaget af en overbelastning.

© Brystkræft (Russian Medical Journal) 1994-2018

Tilmeld dig nu og få adgang til nyttige tjenester.

• Medicinske regnemaskiner
• Liste over udvalgte artikler i din specialitet
• Videokonferencer og meget mere

Antikoagulantia: virkningsmekanismen af ​​lægemidler, indikationer og kontraindikationer til brug

Ifølge statistikker besidder forskellige tromboemboliske komplikationer (lungeemboli, dyb venetrombose) et af de førende steder i dødelighedsstrukturen i Rusland. I medicin anvendes antikoagulantia til behandling af sådanne tilstande - stoffer, der forhindrer dannelse af tynde fibre af fibrin under påvirkning af koagulationsfaktorer, hæmmer væksten af ​​en allerede dannet blodprop og øger aktiviteten af ​​interne fibrinolytiske (rettet mod resorption af blodpropper) enzymer.

I øjeblikket er klassificeringen af ​​antikoagulanter baseret på anvendelsespunkterne for deres virkninger i kroppen. Der er stoffer:

• Direktevirkende (f.eks. Heparin). Handle hurtigt, deres virkning er forbundet med en direkte virkning på blodkoagulationssystemet gennem dannelse af komplekser med forskellige koagulationsfaktorer og inhibering af de tre faser af koagulation.
• Indirekte aktioner (K-vitaminantagonister). De virker i lang tid, men efter en latent ("mute") periode stopper de aktiveringen af ​​enzymet involveret i omdannelsen af ​​K-vitamin, hvorved produktionen af ​​vitaminafhængige plasmakoagulationsfaktorer (II, VII, IX, X) stoppes.

Ufraktioneret heparin (UFH) er et naturligt stof afledt af husdyrens organer. Virkningsmekanismen er baseret på evnen til at binde til antithrombin og derved øge dets evne til at deaktivere koagulationsfaktorer IIa, IXa, Xa, Xia, XIIa. Trombin (faktor IIa) er særligt følsom overfor virkningerne af heparin-antithrombinkomplekset.

Virkningen af ​​heparin udføres udelukkende, når den administreres parenteralt: efter intravenøs administration er aktiviteten umiddelbart synlig, når den indgives subkutant efter 20-60 minutter med en biotilgængelighed på 10-40% (det vil sige, kun denne procentdel af stoffet når den systemiske cirkulation). På grund af det faktum, at unfractioneret heparin binder til plasmaproteiner, udviser dette lægemiddel ofte en uforudsigelig antikoagulerende virkning. At oprette og opretholde den nødvendige terapeutiske koncentration af heparin i blodet kræver dens konstante intravenøse indgivelse eller regelmæssige subkutane injektioner under hensyntagen til biotilgængelighed. For at kontrollere behandlingen er det nødvendigt at bestemme den aktiverede partielle thromboplastintid (APTT), hvis indikatorer skal forblive i intervallet 1,5-2,3 af kontrolværdien.

Hepariner med lav molekylvægt (LMWH) er kemisk eller enzymatisk behandlet ufraktioneret heparin. Virkningsmekanismen ligner UFG, men LMWH er signifikant mere aktiv mod koagulationsfaktor Xa end thrombin. Ved intravenøs administration vises maksimal aktivitet efter 5 minutter med subkutan administration - efter 3-4 timer med en biotilgængelighed på mere end 90% for at opretholde et stabilt niveau af plasmaantikoagulerende aktivitet er det ikke nødvendigt at udføre en kontinuerlig intravenøs infusion, i modsætning til UFH. Dosering af lægemidlet udføres individuelt under kontrol af anti-Xa-blodaktivitet.

Natrium Fondaparinux er et lægemiddel, der selektivt deaktiverer koagulationsfaktor Xa. Biotilgængeligheden af ​​stoffet efter subkutan administration er 100%, og aktiviteten opretholdes i 17-21 timer, derfor er en enkelt subkutan injektion tilstrækkelig til at opnå en terapeutisk koncentration.

Bivalirudin er et stof, der direkte hæmmer aktiviteten af ​​thrombin, det eneste lægemiddel med lignende virkning registreret til parenteral administration i Rusland. Dets handling er rettet ikke kun til thrombin, der cirkulerer i blodet, men også til thrombin inde i den dannede trombus. Lægemidlet administreres udelukkende intravenøst, og tiden for dets aktivitet er kun 25 minutter. Foreskrevne doser er faste og kræver ikke overvågning af blodkoagulationsparametre.

Vitamin K (AVK) antagonister

1. Virkningsmekanisme: acenocoumarol, fenindion (sjældent anvendt på grund af hyppig forekomst af overfølsomhedsreaktioner) og warfarin hæmmer posttranslationel modifikation af koagulationsfaktorer II, VII, IX og X samt protein C og protein S, der er nødvendige for deres aktivering. Antikoagulerende virkning fremkommer efter 3-5 dage; afhænger af dosis, såvel som genetiske faktorer, kost, medicin taget samtidig → Tabel. 2,34-4 og associerede sygdomme (effekten forbedres under langvarig antibiotisk behandling, diarré eller anvendelse af flydende paraffin som følge af et fald i den endogene kilde af vit. K).

Gruppe af stoffer / stoffer

Virkning på antikoagulerende virkning af AVK

stoffer, der påvirker mikroorganismer

A: ciprofloxacin, erythromycin, fluconazol, isoniazid (600 mg / dag), co-trimoxazol, metronidazol, miconazol a, voriconazol

B: amoxacillin med clavulansyre, azithromycin, itraconazol, ketoconazol, clarithromycin, levofloxacin, ritonavir, tetracyclin

A: Griseofulvin, nafcillin, ribavirin, rifampicin

B: dicloxacilin, ritonavir

lægemidler, der påvirker det kardiovaskulære system

A: amiodaron, diltiazem, fenofibrat, clofibrat, propafenon, propranolol, sulfinpyrazon b

B: quinidin, fluvastatin, acetylsalicylsyre, ropinirol, simvastatin

B: bosentan, spironolacton

smertestillende midler, antiinflammatoriske og immunmodulerende lægemidler

B: interferon, acetylsalicylsyre, paracetamol, tramadol

lægemidler der påvirker centralnervesystemet

A: alkohol (med samtidig leversygdom), citalopram, entacapon, sertralin

B: disulfiram, chloralhydrat, fluvoxamin, phenytoin a, tricykliske antidepressiva (amitriptylin, clomipramin), benzodiazepiner

A: Barbiturater, carbamazepin

stoffer, der virker i mave-tarmkanalen og mad

A: cimetidin i, mango, fiskeolie, omeprazol

B: grapefrugtsaft, prokinetik (især cisaprid)

A: Avocados (i store mængder), fødevarer, der er rig på vitamin K 1 g, enteral ernæring

B: sojamelk, sucralfat

A: anabolske steroider, zileuton, zafirlukast

B: fluorouracil, gemcitabin, levamisol med fluorouracil, paclitaxel, tamoxifen, tolterodin, tiamazol, L-thyroxin

B: raloxifen, multivitamins kosttilskud, influenzavaccine, chelateringsmidler

en mund gel og vaginale bolde

b styrker først, svækker senere

i vedrører warfarin

g f.eks. spinat, forskellige typer af kål (kinesisk, sarepta, bladagtig, krøllet og surkål), sukkerroerblad, brusselspirer, broccoli, mælkebøtte (blade), forskellige typer salat, persille, asparges, løg (røg og sjalot) cikorie. Frosne fødevarer indeholder normalt mere vitamin K end frisk. Tabellen indeholder produkter, 1 kop, hvoraf (≈250 ml) indeholder ≥ 80 μg vitamin K 1 (dagligt krav er 80-120 μg).

A - et årsagsforhold er meget plausibelt, B - et årsagsforhold er plausibelt ifølge dataene: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095-1106, modificeret

2. Acenocoumarol vs warfarin: de vigtigste forskelle: tiden for at nå den maksimale koncentration i blodet (2-3 timer versus 1,5 timer) og halveringstiden (8-10 timer versus 36-42 timer). I tilfælde af intolerance (for eksempel i tilfælde af allergisk reaktion) eller vanskeligheder med at opnå stabile indikatorer for INR, kan acenocumarol udskiftes med warfarin (warfarindosis er normalt 1,5-2 gange højere end acenocumarol). Anvendelsen af ​​acenocoumarol er forbundet med en 2 gange stigning i risikoen for ustabil antikoagulation sammenlignet med warfarin.

Det samme som for hepariner (med undtagelse af HIT og nyresvigt), såvel som i første trimester af graviditeten og i de sidste 2-4 uger før fødslen. Under behandling kan AVK ammes. Gravide kvinder med en implanteret mekanisk hjerteventil skal sendes til specialiserede centre.

Det er nødvendigt at bestemme protrombintiden (PT), som udtrykkes som et internationalt normaliseret forhold (INR).

ALMINDELIGE ANVENDELSESPRINCIPPER Top

1. Hvis det er nødvendigt at opnå en hurtig antikoagulerende effekt (for eksempel i tilfælde af akut trombose af den ringere vena cava / lungeemboli) → AVC med heparin eller fondaparinux bør anvendes. I andre situationer (for eksempel med ukompliceret atrieflimren) begynder kun AVK behandling.

2. I de første 2 dage - acenocoumarol 6 mg og 4 mg bør warfarin 10 mg og 5 mg (højere mættende doser ikke anvendes); På 3. dag er det nødvendigt at bestemme INR og justere dosen i overensstemmelse med resultatet. Hos patienter med avanceret alder, med svag kropsvægt, alvorlige samtidige sygdomme (f.eks. Hjertesvigt) eller meget medicin (risiko for lægemiddelinteraktion) → bør du begynde med 4 mg acenocoumarol eller 5 mg warfarin. Hvis de tages samtidig med heparin / fondaparinux, kan disse lægemidler annulleres, hvis INR opretholdes til målværdier i 2 på hinanden følgende dage.

Vedligeholdelse af patienterne er det længe at acceptere AVK

1. Patientuddannelse → tabel. 2,34-5, systematiske målinger af INR, regelmæssige opfølgningsbesøg og korrekt informering af patienten om resultaterne af måling af INR og beslægtede beslutninger om udvælgelsen af ​​dosis af AVC.

2. Træede patienter får selvstændigt at bestemme INR ved hjælp af specielle enheder (f.eks. CoaguChek, INRatio2) og udvælgelsen af ​​dosen af ​​AVK. Der findes også computerprogrammer, der letter udvælgelsen af ​​den passende dosis af lægemidler (f.eks. På webstedet http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Muligheden for at anvende en sådan anordning bør primært vurderes hos patienter med høj tromboembolisk risiko, som på grund af handicap, stor fjernhed fra klinikken eller andre årsager (for eksempel type aktivitet) sandsynligvis vil afbryde AVK-modtagelse såvel som hos patienter med indikationer for livslang antikoagulant terapi.

3. Patienter med langvarig AVC bør anvende en relativt konstant mængde vitaminer rige. K 1 → fanebladet. 2,34-4.

4. Hos patienter med konstante doser af AVK bør en INR bestemmes mindst hver 4. uge. (når der tages AVK for VTE hver 8. uge), oftere (hver 1-2 uger) - med fluktuerende og ud over de terapeutiske grænser for INR indikatorer såvel som samtidig brug med blodplader eller hjerteinsufficiens (II - III FC NYHA). Med samtidig, langsigtet (længere end 5-7 dage), indtagelse med andre lægemidler, der interagerer med AVC (især antibiotika) → er det nødvendigt at overvåge INR.

5. Hvis en patient med stabile tidligere indikatorer for INR har et resultat ≤ 0,5 lavere eller over målværdier → AVC-behandling bør fortsættes i den foregående dosis, og INR skal revurderes efter 1-2 uger.

Taktik ved lave INR-værdier

1. Du kan øge dosen med 5-20%, idet du tager udgangspunkt i den samlede dosis taget i løbet af ugen.

2. En alternativ metode er den hyppigere bestemmelse af INR, og forventer, at dens værdier vender tilbage til målet uden at ændre doseringsdosis.

3. Du bør sørge for, at patienten overholder kostbehov (primært en afbalanceret kost); begrænsning af brugen af ​​grønne grøntsager, der indeholder en masse vitamin K, bidrager til en stigning i INR med i gennemsnit 0,5. I praksis observeres en signifikant reduktion af INR ved behandling med rifampicin.

4. Det anbefales ikke rutinemæssig supplerende administration af heparin til en patient med stabile INR indikatorer tidligere, hvor resultatet af en enkelt analyse var lavere end de terapeutiske grænser; i sådanne tilfælde er overvågning af INR påkrævet efter 7 dage.

Direkte og indirekte antikoagulantia

Næsten alle patienter, der lider af hjertesygdomme, bør tage specielle blodfortyndende lægemidler. Alle disse stoffer kan opdeles i 2 hovedtyper: direkte virkende antikoagulantia og vitamin K-antagonister (indirekte virkning). Hvordan man forstår, hvad er forskellen mellem disse underarter, og hvad er mekanismen for deres virkninger på kroppen?

Funktioner ved brug af indirekte antikoagulantia

Indirekte antikoagulantia interfererer med syntesen af ​​koagulationsfaktorer i leveren (protrombin og proconvertin). Deres virkning fremkommer efter 8-12 timer efter indgivelsen og varer fra flere dage til to uger. Den vigtigste fordel ved disse lægemidler er, at de har en kumulativ virkning. K-vitaminantagonister (andenbetegnelsen for indirekte antikoagulantia) er blevet anvendt til primær og sekundær forebyggelse af tromboembolisme i mere end 50 år. Det er vitamin K, der er en integreret del af koagulationsprocessen.

Warfarin og andre coumarinderivater er de mest almindeligt anvendte indirekte antikoagulantia. AVK (forkortet navn for vitamin K antagonister) har mange begrænsninger, så du bør ikke begynde at tage dem selv. Den korrekte dosis kan kun vælges af en kvalificeret læge baseret på testresultaterne. Regelmæssig overvågning af blodtal er vigtigt for rettidig justering af doseringen. Derfor bør man huske på, at hvis lægen foreskrev at tage warfarin 2 gange om dagen, så reduceres eller øges doseringen uafhængigt.

Liste over indirekte antikoagulantia og deres virkningsmekanisme

Listen over indirekte antikoagulanter ledes af warfarin (et andet handelsnavn "Coumadin"). Dette er en af ​​de mest populære lægemidler, der er foreskrevet for at forhindre forekomst af blodpropper. Mindre populære vitamin K antagonister er syncumar, acenocoumarol og dicoumarol. Virkningsmekanismen for disse lægemidler er identisk: et fald i aktiviteten af ​​absorption af vitamin K, hvilket fører til en udtømning af K-afhængige koagulationsfaktorer.

Patienter, der tager warfarin og antikoagulantiske synonymer, bør begrænse deres daglige indtagelse af K-vitamin med mad og kosttilskud. Pludselige ændringer i niveauet af K-vitamin i kroppen kan signifikant øge eller mindske effekten af ​​antikoagulant terapi.

Vitamin K Antagonist Ulemper

Indtil udgangen af ​​2010 var vitamin K-antagonisten (warfarin) den eneste orale antikoagulant godkendt af Verdenssundhedsorganisationen til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren og behandling af venøs tromboembolisme. I et halvt århundrede har apotekerne studeret narkotikas effektivitet såvel som klart identificeret manglerne og bivirkningerne.

De mest almindelige er:

• smalt terapeutisk vindue (til forgiftning er det nok at drikke det mindste antal piller);
• interaktion med fødevarer rig på vitamin K (tager piller i kombination med daglig forbrug af grønne grøntsager kan føre til hyperkalæmi);
• forsinket antikoagulerende virkning (dette betyder, at der skal gå flere uger mellem behandlingsstart og de første resultater). For at forebygge venøs trombose er denne periode for lang;
• behovet for hyppig overvågning af blodstatus og dosisjustering
• muligheden for blå mærker og blødninger.

Hvad kan påvirke virkningen af ​​at tage vitamin K-antagonister?

Antikoagulerende virkning af AVK kan påvirkes væsentligt af sådanne faktorer:

• alder;
• gulv;
• kropsvægt;
• eksisterende kost;
• tager urte kosttilskud;
• tager anden medicin
• genetiske sygdomme.

Fordele og ulemper ved direktevirkende antikoagulerende lægemidler

I løbet af de sidste 6 år har der været nye direkte antikoagulantia på det farmaceutiske marked. De er et alternativ til vitamin K antagonister til behandling af tromboembolisme og forebyggelse af trombose. Direkte orale antikoagulantia (PPA) er en mere effektiv og sikker analog af vitamin K antagonister.

Populariteten af ​​PPA blandt kardiologer og patienter er ikke overraskende, fordi blandt de fordele, vi kan bemærke:

• hurtig start af handling
• relativt kort halveringstid
• tilstedeværelsen af ​​specifikke antidotiske midler (kan være nyttige til behandling af akutte iskæmiske slagtilfælde samt eliminere post-stroke-negative symptomer);
• fast dosering;
• ingen direkte virkning af kosttilskud på den daglige dosis af lægemidlet
• Intet behov for regelmæssige laboratorieblodprøver.

Handelsnavn på direkte antikoagulantia og mekanisme for deres handling

Klassificeringen af ​​lægemidler med direkte virkning er lidt mere omfattende. Dabigatran etexilat (handelsnavn "Pradaksa") er en direkte trombininhibitor. Dette lægemiddel var den første direkte oral antikoagulant blandt dem, der blev godkendt af det medicinske samfund. Bogstaveligt taget i flere år er rivaroxabanhæmmere (xalerto og edoxaban) blevet tilføjet til listen over direkte antikoagulantia. Langvarige kliniske forsøg har vist den høje effektivitet af de ovennævnte lægemidler til forebyggelse af slagtilfælde og behandling af trombose. PAP har klare fordele i forhold til warfarin, og vigtigst af alt kan lægemidler administreres uden regelmæssig overvågning af blodparametre.

Virkningsmekanismen af ​​PPA er signifikant forskellig fra mekanismen for vitamin K-antagonister. Hvert direktevirkende antikoagulant indeholder små molekyler, som selektivt binder til det katalytiske sted for thrombin. Da thrombin fremmer koagulation ved at omdanne fibrinogen til fibrinstrenger, skaber dabigatran effekten af ​​at blokere disse tråde.

Yderligere effektive mekanismer af direkte antikoagulantia indbefatter blodpladedeaktivering og et fald i blodkoagulationsaktivitet. Halveringstiden for denne gruppe af lægemidler er 7-14 timer, tidspunktet for forekomsten af ​​den terapeutiske virkning varierer fra en til fire timer. Direkte antikoagulantia akkumuleres i leveren for at danne aktive metabolitter og udskilles fra kroppen med urin.

Der anvendes også to typer hepariner som antikoagulantia - nefractionale (UFG) og lavmolekylære (LMWH). Lav-fraktion heparin er blevet brugt til at forebygge og behandle mild trombose i flere årtier. Ulemperne ved UFH er, at den har en variabel antikoagulerende virkning såvel som begrænset biotilgængelighed. Heparin med lav molekylvægt fremstilles fra lav fraktion ved depolymerisering.

Heparin med lav molekylvægt har en specifik molekylvægtfordeling, som bestemmer dens antikoagulerende aktivitet og virkningsvarighed. Fordelen ved LMWH er, at du nemt kan beregne den nødvendige dosis, og ikke at frygte alvorlige bivirkninger. Af disse årsager er det underproduktet af heparin, der er lavmolekylært, der anvendes på de fleste hospitaler i verden.

Konsistens og regelmæssighed er afgørende for effektiv behandling med direkte antikoagulantia. Da lægemidler af denne type har en kort halveringstid, er patienter, der savner en dosis med vilje eller ved et uheld, i risiko for trombose eller utilstrækkelig koagulation. I betragtning af at den positive virkning af at tage PPA hurtigt forsvinder, når stoffet er stoppet i kroppen, er det ekstremt vigtigt at følge lægens foreskrevne tidsplan.

Er det muligt at kombinere direkte og indirekte antikoagulantia?

Som det allerede er blevet klart, anvendes antikoagulanter til terapeutiske og profylaktiske formål for hjerteanfald, angina, vaskulær emboli i forskellige organer, trombose, tromboflebitis. Under akutte betingelser er det normalt ordineret direktevirkende antikoagulantia, som giver en øjeblikkelig virkning og forhindrer blodkoagulation. Efter 3-4 dage (med forbehold for succes med den primære behandling), kan terapi forbedres med indirekte antikoagulantia.

Kombineret antikoagulant terapi udføres også før operationer på hjertet og karrene under blodtransfusion og også til forebyggelse af trombose. Behandling med en kombination af forskellige typer antikoagulantia bør udføres under konstant tilsyn af læger. På grund af stigningen i hyppigheden af ​​slagtilfælde og paroxysmal atrieflimren, samtidig med behandling af to typer af stoffer, overvåges tilstedeværelsen af ​​sediment i urinen, blodkoagulationshastigheden og niveauet af protrombin i blodet konstant.

Behandling med en kombination af forskellige antikoagulanter er kontraindiceret i:

• hæmoragisk diatese;
• sygdomme ledsaget af et fald i blodpropper
• under graviditeten
• nedsat lever- og nyrefunktion
• maligne neoplasmer;
• mavesårs sygdom.

Det er også presserende at afbryde kombinationsbehandlingen, når blod fremkommer i urinen.

Hvordan bestemmer man effektiviteten af ​​at tage antikoagulantia?

Indirekte koagulanter er nemme at detektere i blodet og endda måle deres effektivitet. Til dette formål er der udviklet en speciel indikator kaldet "international normaliseret holdning".

1. En person, der ikke tager indirekte antikoagulantia, vil have en INR lidt under 1.
2. En patient, der tager warfarin, vil have en INR på mellem 2,0 og 3,0. Når man ser sådanne høje takster, vil læger være klar over, at der kan være en pludselig blødning.
3. En INR-værdi mellem 1 og 2 indikerer, at patienten kan være i fare for iskæmisk slagtilfælde.
4. Med INR 4 og derover er der størst risiko for blodkoagulation og udvikling af hæmoragisk slagtilfælde.

Men en blodprøve for INR vil ikke give objektive indikatorer, hvis patienten tager direkte antikoagulantia. Det største problem med de nyeste direkte antikoagulanter er manglen på en pålidelig måde at evaluere deres effektivitet på. Læger kan finde ud af tid til at stoppe blødning, men der er ingen indikator, der ville vurdere tilstedeværelsen af ​​antikoagulerende virkninger. For eksempel er det meget vigtigt at behandle patienter indlagt i en ambulance i en ubevidst tilstand. Hvis der ikke er nogen information i journalen om patienter, der modtager direkte antikoagulantia, er det ret svært at hurtigt identificere dem i blodet.

Hvad skal man gøre med overdosis?

På trods af alle ovenstående fordele er lægerne stadig bekymrede over manglen på specifikke modgift til brug i tilfælde af overdosering. For at forhindre en så alvorlig tilstand følger lægerne følgende regler:

• reducere dosis epoxax efter 7 dages brug;
• Xalerto kræver en dosisreduktion efter et kursus på 21 dage.

I øjeblikket, når livstruende blødning forekommer, herunder dem, der er forårsaget af indirekte antikoagulanter, injiceres patienten med friskfrosset plasma, koncentrat af protrombinkomplekset og phytonadion.

Farmakologi og virkemekanisme for hver antidot er forskellige. Forskellige antikoagulanter vil kræve forskellige doser og strategier til administration af modgift. Varigheden af ​​kurset og doseringen af ​​modgift beregnes afhængigt af, hvordan patienten reagerer på de allerede injicerede lægemidler (der er tilfælde, hvor nogle antidotater ikke blot stopper blødningen, men også aktiverer blodpladeaggregering).

Dødeligheden ved indtagelse af PPA og AVK

Patienter, der modtog direkte antikoagulantia til forebyggelse af komplikationer af hjertesygdomme, registrerede et større antal pludselige blødninger, men samtidig lavere dødelighed sammenlignet med patienter, der fik vitamin K-anagonister. Det er ikke nødvendigt at konkludere, at tilstedeværelsen af ​​blødning På denne måde hjælper man med at reducere dødeligheden.

Sådanne kontroversielle resultater skyldes, at de fleste undersøgelser udføres på et hospital. Al blødning, som opstår, når patienten er på hospitalet og modtager direkte antikoagulantia gennem en IV-dråbe, stoppes hurtigt af kvalificeret medicinsk personale og er ikke dødelig. Men patientens indirekte antikoagulantia bliver oftest taget uden opsyn af læger, hvilket fører til en højere grad af dødelige udfald.

Hvad er forskellen mellem antikoagulanter af en ny generation og deres forgængere?

Forberedelser, der er i stand til at bremse arbejdet i det humane blod-koagulationssystem kaldes antikoagulantia.

Deres virkning skyldes inhibering af metabolisme af de stoffer, der er ansvarlige for produktionen af ​​thrombin og andre komponenter, der er i stand til at danne blodpropper i karret.

De bruges i mange sygdomme, hvor risikoen for blodpropper i venøsystemet i underekstremiteterne, hjertesystemets hjerte og lunger øges.

Discovery historie

Historien om antikoagulanter begyndte i begyndelsen af ​​det tyvende århundrede. I halvtredserne af det sidste århundrede var et lægemiddel, der kunne tynde blodet, med det aktive stof coumarin, allerede kommet ind i medicinsk verden.

Warfarin (WARFARIN) var den første patenterede antikoagulant, og det var udelukkende beregnet til baiting rotter, da stoffet blev anset for yderst giftigt for mennesker.

Så i 1955 begyndte warfarin at blive ordineret til patienter efter myokardieinfarkt. Til denne dag er Warfarin rangeret som 11. blandt de mest populære antikoagulanter i vores tid.

Direkte og indirekte antikoagulantia

Antikoagulanter med direkte og indirekte virkning - essentielle lægemidler i medicin

Antikoagulanter er kemikalier, der kan ændre blodviskositeten, især hæmmer koagulationsprocesser. Afhængigt af.

Antikoagulants nye generation

Men farmaceutiske fremskridt står ikke stille. Det bedste og effektive antikoagulerende middel er blevet og udvikles fortsat med et minimum af kontraindikationer og bivirkninger, uden at det er nødvendigt at opretholde overvågningen af ​​INR og andre.

I løbet af de sidste tyve år har nye generationens antikoagulantia vist sig.

Overvej deres virkningsmekanisme og de vigtigste forskelle i forhold til deres forgængere.

Først og fremmest forsøger forskerne at opnå følgende forbedringer ved syntese af nye lægemidler:

• alsidighed, det vil sige evnen til at tage et lægemiddel til forskellige sygdomme;
• oral form
• øge kontrollerbarheden af ​​hypokoagulering, minimere yderligere kontrol
• intet behov for dosisjustering
• udvide rækkevidden af ​​potentielle patienter for hvem der tager denne medicin er nødvendig, men var kontraindiceret
• Muligheden for at modtage en antikoagulant af børn.

Nogle nye orale antikoagulanter har en helt unik effekt på blodkoagulationssystemet.

Og også påvirke andre koagulationsfaktorer, i modsætning til andre lægemidler.

For eksempel interagerer nysyntetiserede stoffer med P2Y12 ADP-blodpladereceptoren, inhibitorfaktoren FXa, Xa, IgG-klasseimmunglobuliner og så videre.

Fordele og ulemper ved ny generation af stoffer

NOA (nye orale antikoagulantia) har flere fordele i forhold til deres forgængere. Afhængig af stoffet og dets gruppe findes følgende positive innovationer:

• reduceret sandsynlighed for intrakraniel og dødelig blødning;
• forekomsten af ​​emboli er ikke højere hos forfædre og nogle gange endnu lavere;
• Muligheden for relativt sikker modtagelse af NOA ved modtagelse af warfarin er forbudt;
• hurtig start og opsigelse (ca. to timer);
• reversibel inhibering af fri trombinrelateret faktor og trombin selv;
• manglende interaktion med oteocalcin og GLA protein;
• lav indvirkning af mad og andre anvendte lægemidler
• kort halveringstid (ca. 5-16 timer).

Imidlertid er der en række ulemper i moderne antikoagulanter, såsom:

1. Behovet for regelmæssigt indtag af nogle NOA. Nogle gamle antikoagulanter tillod adskillige teknikker, der kunne gå glip af, da de havde en langvarig virkning, som ikke medførte en abrupt ændring i blodtalene.
2. Manglende valideret test til akut ophør af antikoagulant terapi eller til overvågning af overholdelse af terapi.
3. Tilstedeværelsen af ​​et stort antal tests for hver af de nye antikoagulanter.
4. Intolerance over for nogle nye lægemidler hos patienter, der uden bivirkninger har taget lignende antikoagulantia af den ældre generation.
5. Der kan være en øget risiko for gastrointestinal blødning.
6. Høj pris

Sådan ansøger du medicinsk Varifort mest effektivt og sikkert. Tips og instruktioner, anmeldelser og analyser og meget mere i vores materiale.

NOA indirekte aktion

Nye indirekte antikoagulantia påvirker på en eller anden måde metabolismen af ​​vitamin K.

Alle antikoagulanter af denne type er opdelt i to grupper: monocoumariner og dicoumariner.

På et tidspunkt blev sådanne stoffer som Warfarin, Sincumar, Dicoumarin, Neodicoumarin og andre udviklet og frigivet.

Siden da er der ikke udviklet nogen fundamentalt nye stoffer, der påvirker niveauet af K-vitamin.

Enhver, der tager indirekte antikoagulantia, bør:

• beregne det daglige indtag af K-vitamin
• regelmæssigt overvåge INR
• være i stand til at ændre niveauet af hypokoagulering med sammenfaldende sygdomme
• overvåg den mulige skarpe indtræden af ​​symptomer på intern blødning, hvor du straks kan kontakte en læge og skifte til en anden gruppe af antikoagulantia i nær fremtid.

Men antikoagulanter er ikke strengt opdelt i stoffer med direkte og ikke direkte virkning. Der er flere grupper af stoffer, der har egenskaberne ved udtynding på en eller anden måde blod. For eksempel enzymatiske antikoagulanter, blodpladeaggregeringsinhibitorer og andre.

Således syntes den nye Brine's antiplatelet på markedet. Det aktive stof er ticagrelor. En repræsentant for klassen cyclopentyltriazolopyrimidiner er en reversibel antagonist af P2U-receptoren.

NOA direkte handling

Følgende lægemidler er klassificeret som indirekte antikoagulantia.

dabigatran

En ny antikoagulerende direkte hæmmer af thrombin. Dabigatran etexilat er en lavmolekylær precursor af den aktive form af dabigatran. Stoffet hæmmer fri trombin, fibrinbindende trombin og blodpladeaggregering.

Oftest anvendes til forebyggelse af venøs tromboembolisme, især efter artroplastik.

På apoteker kan du finde en medicin med den aktive bestanddel dabigatran - Pradaksa. Tilgængelig i kapselform, med 150 mg dabigatran etexilat pr kapsel.

rivaroxaban

Meget selektiv inhibitor af faktor Xa. Rivaroxaban er i stand til at øge dosisafhængig APTT og resultatet af HepTest. Biotilgængeligheden af ​​lægemidlet er ca. 100%. Behøver ikke overvågning af blodparametre. Variationskoefficienten for individuel variabilitet er 30-40%.

En af de klareste repræsentanter for lægemidlet indeholdende rivaroxaban er Xarelto. Fås i tabletter på 10 mg af det aktive stof i hver.

apixaban

Lægemidlet kan ordineres til patienter, der er kontraindiceret indtagelse af K-vitaminantagonister.

Sammenlignet med acetylsalicylsyre har den en lav sandsynlighed for emboli. Apixaban hæmmer selektivt koagulationsfaktor FXa. Det er hovedsageligt ordineret efter planlagt endoprostese af knæet eller hofteforbindelsen.

Tilgængelig under navnet Eliquis. Har en oral form.

Edoksaban

Lægemidlet tilhører den nyeste klasse af hurtigtvirkende inhibitorer af faktor Xa. Som et resultat af kliniske undersøgelser blev det afsløret, at Edoxaban har samme mulighed for at forhindre dannelsen af ​​blodpropper med warfarin.

Og samtidig har det en signifikant lavere sandsynlighed for blødning.

Funktion ved at tage disse stoffer

Det skal omhyggeligt ordineres til ældre patienter, med en betydelig afvigelse fra vægten fra normen, med nedsat nyrefunktion, sygdomme forbundet med ukorrekt funktion af kredsløbssystemet.

Et af træk ved mange nye antikoagulanter er deres hurtighed og hurtige halveringstid. Dette tyder på, at det er nødvendigt at være yderst forsigtig med at overholde p-pilleregimen. Da endda at hoppe over en pille kan føre til komplikationer.

For blødninger, der er opstået som følge af terapi med visse antikoagulanter, er der en specifik behandling.

For eksempel, når blødning skyldes Rivaroxaban, ordineres en patient protrombinkoncentrat eller friskfrosset plasma. Når blod går tabt på grund af Dabigatran, udføres hæmodialyse, rekombinant FVIIa.

fund

Udviklingen af ​​nye antikoagulanter fortsætter til denne dag. Stadig ikke løst problemer med bivirkninger i form af blødning.

Selv nogle nye lægemidler kræver kontrol.

Antallet af kontraindikationer, dog reduceret, men ikke elimineret fuldstændigt. Nogle stoffer har stadig en smule forøget toksicitet.

Derfor fortsætter forskerne med at søge et universelt lægemiddel med høj biotilgængelighed, manglende tolerance, absolut sikkerhed og intellektuel regulering af niveauet af protrombin i blodet, afhængigt af andre faktorer der påvirker det.

Et vigtigt aspekt er tilstedeværelsen af ​​et antidotmedicin, om nødvendigt en øjeblikkelig operation.

Ikke desto mindre har de nye lægemidler i sammenligning med det sidste århundredes lægemidler meget mærkbare positive forskelle, som taler om forskernes titaniske arbejde.

K-vitaminantagonister

Ifølge principperne for evidensbaseret medicin er et af de vigtigste lægemidler til forebyggelse af slagtilfælde og systemisk tromboembolisme i AF vitamin K-antagonister (AVC). En metaanalyse af 6 undersøgelser, der omfattede 2.900 patienter med AF, viste et 61% fald i den relative risiko for slagtilfælde, når der blev anvendt warfarin. Hyppigheden af ​​blødninger i warfarin-gruppen var 0,3% pr. År mod 0,1% om året i placebogruppen.

Muligheden for at anvende vitamin K-antagonister (AVK) bør overvejes hos patienter med AF i nærvær af mindst en risikofaktor for tromboemboliske komplikationer. Ved afgørelsen om udnævnelsen af ​​AVK bør der foretages en grundig søgning efter mulige kontraindikationer, og patientens præferencer bør tages i betragtning.

Blandt vitamin K-antagonister bør der gives fortrinsret til coumarinderivater (warfarin, acenocoumarol), som sammenlignet med indandionderivater har fordele ved farmakokinetik, hvilket giver en forudsigelig og mere stabil antikoagulerende virkning med langvarig anvendelse. Derivater af indanedion (phenindion) betragtes kun som et alternativt lægemiddel til intolerance eller utilgængelighed af coumarinpræparater.

Udnævnelse af enhver vitamin K-antagonist kræver obligatorisk overvågning af det internationale normaliserede forhold (INR), både under udvælgelsen af ​​en individuel dosis af lægemidlet og gennem hele behandlingsperioden. I øjeblikket estimeres niveauet af antikoagulation ved anvendelse af vitamin K-antagonister baseret på beregningen af ​​INR. Til forebyggelse af slagtilfælde og systemisk tromboemboli hos patienter med AF uden skade på hjerteventiler er mål INR 2,5 (terapeutisk område er fra 2,0 til 3,0). I dette interval opnås en optimal balance mellem effektivitet og sikkerhed ved behandlingen.

Standardalgoritmen til udvælgelse af warfarinbehandling kræver udnævnelse af en mætningsdosis med yderligere titrering under kontrol af INR, indtil den enkelte vedligeholdelse bestemmes. Startmætningsdosis er 5-7,5 mg.

En mindre mættende dosis warfarin (mindre end 5 mg) kan anbefales til patienter over 70 år, der har nedsat kropsmasse og proteinindhold i blodserum samt symptomer på lever- eller nyresvigt, nedsat thyreoideafunktion, samtidig behandling med amiodaron og tidligt postoperativ periode. Strokeforebyggelse med AVK betragtes som effektiv, hvis procentdelen af ​​INR målinger i patientens terapeutiske område overstiger 60%. Terapeutiske værdier af INR bør opnås hos alle patienter, herunder de ældre.

Patientens følsomhed overfor warfarin afhænger af de farmakogenetiske egenskaber, især om polymorfien af ​​cytokrom P450 2C9 (CYP2C9) genpolymorfier, der styrer metabolitten af ​​warfarin i leveren og kompleks 1 K-vitaminoxidase af vitamin K (VKORC₁) - Målmolekylantagonister af vitamin K.

Transport af forskellige genotyper af CYP2C9 og VKORC₁ påvirker behovet for en daglig dosis warfarin og er forbundet med risikoen for blødning. Transporten af ​​polymorfier, der øger patientens følsomhed overfor warfarin, er ofte i den europæiske befolkning, og de kan kombineres.

Europæiske eksperter mener, at rutinemæssig genotyping ikke er nødvendig før start af warfarinbehandling, da omkostningerne ved forskning på warfarins farmakogenetik ikke udbetales hos de fleste patienter. Omkostningerne kan dog være berettigede hos patienter med høj risiko for blødningsbegyndelse med K-vitaminantagonister.

I februar 2010 fandt FDA i USA det nødvendigt at tilføje til instruktionerne om brug af warfarin, hvilket afspejler afhængigheden af ​​vedligeholdelsesdoserne af lægemidlet på transport af CYP2C9- og VKORC-polymorfier₁ (fan 6). I tilfælde, hvor en patient med AF har kendt CYP2C9- og VKORC-polymorfier₁, Til beregning af personlige doserings- og vedligeholdelsesdoser af warfarin kan du bruge B.F.Gage-algoritmen, der findes på www.warfarindosing.org.

Tabel 6.

FDA-anbefalinger for vedligeholdelsesdosisværdier
warfarin afhængigt af transport af polymorfier af CYP2C9 og VKORC₁