Renalarterie stenose (PA): årsager, tegn, diagnose, hvordan man behandler, kirurgi

Renal arterie stenose (SPA) er en alvorlig sygdom ledsaget af en indsnævring af lumen på det fartøj, der fodrer nyrerne. Patologi ligger ikke alene i nefrologernes jurisdiktion, men også i kardiologer, da hovedangivelsen normalt bliver alvorlig hypertension, hvilket er vanskeligt at korrigere.

Patienter med renal arterie stenose er overvejende ældre mennesker (efter 50 år), men hos unge kan stenose også diagnosticeres. Blandt ældre med aterosklerose i blodkarrene er mænd dobbelt så mange som kvinder, og for medfødt vaskulær patologi dominerer kvinder i, hvem sygdommen opstår efter 30-40 år.

Hver tiende person, der lider af forhøjet blodtryk, har stenose af de vigtigste nyreskader som hovedårsagen til denne tilstand. I dag er der allerede kendt og beskrevet mere end 20 forskellige ændringer, hvilket fører til en indsnævring af nyrearterierne (PA), en stigning i tryk og sekundære sklerotiske processer i organets parankyme.

Forekomsten af ​​patologi kræver brug af ikke kun moderne og præcise diagnosemetoder, men også rettidig og effektiv behandling. Det erkendes, at de bedste resultater kan opnås under kirurgisk behandling af stenose, mens konservativ terapi spiller en støttende rolle.

Årsager til PA stenose

Aterosklerose og fibromuskulære dysplasi i arterievæggen er de mest almindelige årsager til nedsving af nyrerne. Aterosklerose tegner sig for op til 70% af tilfældene, og fibromuskulære dysplasi tegner sig for omkring en tredjedel af tilfældene.

Aterosklerose af nyretarierne med en indsnævring af deres lumen findes sædvanligvis hos ældre mænd, ofte med eksisterende koronar hjertesygdom, diabetes, fedme. Lipidplakker er oftere placeret i de første segmenter af nyreskibene, nær aorta, som også kan påvirkes af aterosklerose, den midterste del af karrene og forgreningszonen i parankymen af ​​orgelet er meget mindre almindelige.

Fibromuskulær dysplasi er en medfødt patologi, hvor arterievæggen fortykker, hvilket fører til et fald i dets lumen. Denne læsion er normalt lokaliseret i den midterste del af PA, 5 gange oftere diagnosticeret hos kvinder og kan være bilateral.

aterosklerose (højre) og fibromuskulær dysplasi (venstre) - hovedårsagerne til PA stenose

Ca. 5% af SPA er forårsaget af andre årsager, herunder inflammation i vaskulære vægge, aneurysmal ekspansion, trombose og emboli i nyrernes arterier, tumorkompression, der ligger udenfor, Takayasu's sygdom, nyrens forlængelse. Hos børn er der en intrauterin udviklingsforstyrrelse i vaskulærsystemet med PA stenose, som vil manifestere sig som hypertension i barndommen.

Både unilateral og bilateral stenose af nyrene er mulig. Nederlaget for begge fartøjer ses i medfødte dysplasi, aterosklerose, diabetes og fortsætter mere ondartet, fordi to nyrer er i en tilstand af iskæmi på én gang.

I tilfælde af krænkelse af blodgennemstrømning gennem nyreskibene aktiveres systemet, der regulerer blodtryksniveauet. Det hormoniske renin- og angiotensinkonverterende enzym bidrager til dannelsen af ​​stoffer, der forårsager krampe af små arterioler og en stigning i perifer vaskulær resistens. Resultatet er hypertension. Samtidig producerer binyrerne et overskud af aldosteron, under påvirkning af hvilken væske og natrium bevares, hvilket også bidrager til en forøgelse i tryk.

Med nederlaget for en af ​​arterierne, højre eller venstre, udløses de ovenfor beskrevne mekanismer for hypertension. Over tid genopbygges en sund nyre til et nyt niveau af tryk, som fortsat opretholdes, selvom den syge nyre er helt fjernet eller blodstrømmen genoprettes i det ved angioplastik.

Ud over at aktivere trykvedligeholdelsessystemet ledsages sygdommen af ​​iskæmiske ændringer i selve nyrerne. På baggrund af mangel på arteriel blod opstår der rørformet dystrofi, vokser bindevæv i kroppens stroma og glomeruli, hvilket uundgåeligt fører til atrofi og nephrosclerose over tid. Nyren er komprimeret, reduceret og ude af stand til at udføre de funktioner, der er tildelt den.

Manifestationer af SPA

I lang tid kan et spa forekomme asymptomatisk eller i form af godartet hypertension. Klare kliniske tegn på sygdommen optræder, når indsnævringen af ​​beholderen når 70%. Symptomer omfatter den hyppigste sekundære nyrearterielle hypertension og tegn på nedsat parenchyma (nedsat filtrering af urinen, forgiftning af metaboliske produkter).

En vedvarende stigning i trykket, normalt uden hypertensive kriser hos unge patienter, opfordrer lægen til en ide om mulig fibromuskulær dysplasi, og hvis patienten har gået over et 50-årigt mærke, er den aterosklerotiske læsion af nyreskibene mest sandsynligt.

Renal hypertension er karakteriseret ved en stigning i ikke kun systolisk, men også diastolisk tryk, som kan nå 140 mm Hg. Art. og mere. Denne tilstand er ekstremt vanskelig at behandle med standard antihypertensive stoffer og skaber stor risiko for hjerte-kar-ulykker, herunder slagtilfælde og myokardieinfarkt.

Blandt klagerne hos patienter med nyrehypertension er nævnt:

• Svært hovedpine, tinnitus, flimrende "flyve" foran øjnene;
• Mindsket hukommelse og mental ydeevne;
• svaghed;
• svimmelhed;
• Søvnløshed eller søvnighed i dag
• Irritabilitet, følelsesmæssig ustabilitet.

Konstant høj stress på hjertet skaber betingelser for sin hypertrofi, patienter klager over brystsmerter, hjertebanken, en følelse af organs funktionsfejl, åndenød optræder, i alvorlige tilfælde udvikler lungeødem, der kræver nødhjælp.

Ud over hypertension, den mulige sværhedsgrad og smerte i lumbalområdet, udseendet af blod i urinen, svaghed. I tilfælde af overskydende aldosteronudskillelse ved binyrerne drikker patienten meget, frigiver en stor mængde ikke koncentreret urin ikke kun om dagen, men om natten er konvulsioner mulige.

I begyndelsen af ​​sygdommen opretholdes nyrernes arbejde, men hypertension fremstår, som dog kan behandles med medicin. Subkompensation er karakteriseret ved et gradvist fald i nyrernes arbejde, og i dekompensationsfasen er tegn på nyresvigt klart synlige. Hypertension i terminalfasen bliver malign, trykket når de maksimale tal og er ikke "tabt" af lægemidler.

SPA er farligt ikke kun for dets manifestationer, men også for komplikationer såsom hjerneblødninger, myokardieinfarkt, lungeødem mod baggrunden af ​​hypertension. I de fleste patienter påvirkes øjets nethinden, dets løsrivelse og blindhed er mulige.

Kronisk nyresvigt, som det sidste stadium af patologi, ledsages af forgiftning med metaboliske produkter, svaghed, kvalme, hovedpine, en lille mængde urin, som nyrerne kan filtrere alene med øget ødem. Patienter er modtagelige for lungebetændelse, perikarditis, peritoneumbetændelse, beskadigelse af slimhinderne i det øvre luftveje og fordøjelseskanalen.

Hvordan man identificerer renal arterie stenose?

Undersøgelse af en patient med mistænkt stenose i venstre eller højre nyrearterie begynder med en detaljeret afklaring af klager, tidspunktet for deres udseende og svaret på konservativ behandling af hypertension, hvis den allerede er ordineret. Dernæst vil lægen lytte til hjertet og de store skibe, ordinere blod- og urintest og yderligere instrumentelle undersøgelser.

angiografisk stenose af begge nyrearterier

Under den første undersøgelse er det allerede muligt at afsløre udvidelsen af ​​hjertet på grund af hypertrofi i venstre divisioner, styrkelsen af ​​den anden tone over aorta. I den øvre del af maven høres en støj, der indikerer en indsnævring af nyrene.

De vigtigste biokemiske parametre for SPA vil være niveauet af kreatinin og urinstof, hvilket stiger som følge af utilstrækkelig filtreringsevne hos nyrerne. Erythrocytter, leukocytter og proteincylindre kan findes i urinen.

Af de ekstra diagnostiske metoder anvendes ultralyd (nyrerne er reduceret i størrelse), og dopplerometri gør det muligt at fastsætte en indsnævring af arterien og en ændring i blodbevægelsens hastighed langs den. Oplysninger om størrelse, placering, funktionelle evner kan opnås ved radioisotopforskning.

Arteriografi er anerkendt som den mest informative diagnostiske metode, når lokalisering, grad af PA stenose og hæmodynamiske forstyrrelser bestemmes ved hjælp af kontrast røntgendiffraktion. Det er også muligt at udføre CT og MR.

Behandling af nyrearterie stenose

Før du begynder behandling, vil lægen anbefale patienten at opgive dårlige vaner, starte en kost med reduceret saltindtag, begrænse væske, fedtstoffer og let tilgængelige kulhydrater. Ved fedme aterosklerose er vægtreduktion nødvendig, da fedme kan skabe yderligere vanskeligheder ved planlægning af kirurgisk indgreb.

Konservativ terapi for renal arterie stenose er hjælp, det tillader ikke at eliminere hovedårsagen til sygdommen. Samtidig skal patienterne korrigere blodtryk og vandladning. Langtidsbehandling er indiceret for ældre mennesker og personer med udbredt aterosklerotiske vaskulære læsioner, herunder koronære læsioner.

Da symptomatisk hypertension bliver den vigtigste manifestation af renalarterie stenose, er behandlingen først og fremmest rettet mod at sænke blodtrykket. Til dette formål er diuretika og antihypertensive midler ordineret. Man bør huske på, at med en stærk indsnævring af lumen i nyrene, reducerer trykket til normale tal til forværring af iskæmi, fordi der i dette tilfælde vil være endnu mindre blod for orgelparenchyma. Iskæmi vil forårsage progression af sclerotiske og dystrofiske processer i tubuli og glomeruli.

ACE-hæmmere (capropryl) bliver valgfrie lægemidler til hypertension mod PA-stenose, men de er kontraindiceret i aterosklerotisk vasokonstriktion, herunder dem med kongestiv hjertesvigt og diabetes, derfor erstattes de:

1. Cardioselektive beta-blokkere (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Langsom calciumkanalblokkere (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenerge blokkere (prazosin);
4. Loop diuretika (furosemid);
5. Imidazolinreceptoragonister (moxonidin).

Doser af lægemidler vælges individuelt, det er ønskeligt ikke at tillade et kraftigt fald i tryk, og når man vælger den korrekte dosering af lægemidlet, kontrolleres niveauet af kreatinin og kalium i blodet.

Patienter med aterosklerotisk stenose har brug for statiner til at korrigere forstyrrelser af fedtstofskifte, og lipidsænkende midler eller insulin er indiceret ved diabetes. For at forhindre trombotiske komplikationer anvendes aspirin og clopidogrel. I alle tilfælde udvælges doseringen af ​​lægemidler baseret på nyrernes filtreringsevne.

Ved alvorlig nyresvigt på baggrund af aterosklerotisk nephrosclerose gives hæmodialyse eller peritonealdialyse til patienter på ambulant basis.

Konservativ behandling giver ofte ikke den ønskede effekt, fordi stenose ved hjælp af stoffer ikke kan elimineres, så den vigtigste og mest effektive foranstaltning kun kan være en kirurgisk operation, hvor indikationerne overvejes:

• Alvorlig stenose, der forårsager nedsat hæmodynamik i nyrerne
• Sænkning af arterien i nærvær af en enkelt nyre;
• Malignt hypertension;
• Kronisk organsvigt i nederlag på en af ​​arterierne;
• Komplikationer (lungeødem, ustabil angina).

Typer af interventioner, der anvendes til SPA:

1. Stenting og ballon angioplasti;
2. bypassoperation;
3. Resektion og protetik af nyrene
4. Nyrer fjernelse;

angioplastik og stenting PA

Stenting involverer installationen af ​​et specielt rør lavet af syntetiske materialer ind i lumen af ​​renalarterien, som styrkes på stedet for stenose og giver dig mulighed for at etablere blodgennemstrømning. I ballonangioplastik introduceres en speciel ballon gennem kateteret gennem lårbenet, som svulmer i området med stenose og udvider dermed det.

Video: angioplastik og stenting - en minimalt invasiv behandlingsmetode til SPA

Ved renal vaskulær aterosklerose vil shunting give den bedste effekt, når nyrene er syet til aorta, med undtagelse af stenosens sted fra blodbanen. Det er muligt at fjerne en del af beholderen og derefter proteserne med patientens egne kar eller syntetiske materialer.

A) Nyrearterieproteser og B) Bilateral PA-bypass med en syntetisk protese

Hvis det er umuligt at udføre rekonstruktive indgreb og udvikling af nyrens atrofi og sklerose, vises organets afføring (nephrectomy), som udføres i 15-20% af patologiske tilfælde. Hvis stenosen skyldes medfødte årsager, er spørgsmålet om behovet for nyretransplantation overvejet, mens en sådan behandling ikke gennemføres med aterosklerose af karrene.

I den postoperative periode kan mulige komplikationer i form af blødning og trombose i anastomoserne eller stenternes område. Genoprettelse af det tilladte blodtryksniveau kan kræve op til seks måneder, hvor konservativ antihypertensiv behandling fortsætter.

Prognosen for sygdommen bestemmes af graden af ​​stenose, arten af ​​de sekundære ændringer i nyrerne, effektiviteten og muligheden for kirurgisk korrektion af patologien. I aterosklerose vender lidt over halvdelen af ​​patienterne tilbage til normalt tryk efter operationen, og i tilfælde af vaskulær dysplasi tillader kirurgisk behandling at blive genoprettet hos 80% af patienterne.

Årsager og behandling af nyrearterie stenose

Renalarterie stenose er en nefropatisk sygdom, der skyldes en indsnævring (stenose) eller fuldstændig okklusion (okklusion) af nyretarierne. Renal stenose kan være ensidig eller bilateral, når begge nyres skader påvirkes. Samtidig øges symptomerne på renovaskulær hypertension, forstyrret blodforsyning til nyrerne, op til iskæmi. Renalarterie stenose er af flere typer:

1. Aterosklerotisk - udgør 70% af alle renale stenoser, der ofte beskadiger nyrer fra ældre mænd. Denne type stenose er lokaliseret i nyrenærernes mund.
2. Fibromuskulær dysplasi er en mindre almindelig type stenose, som er mere almindelig hos piger og kvinder i alle aldre. Lokaliseret patologisk fokus i den midterste eller distale del af arterierne.

Etiologi og patogenese

Årsagerne til denne sygdom er:

1. Arteriosklerose - 70% af alle nyrestensier forekommer af denne grund, og der er dobbelt så mange mænd, der lider af denne sygdom som kvinder.
2. Fibromuskulær dysplasi - 25% af alle nyrestenoser udvikles på grund af arteriel dysplasi, som kan være medfødt eller idiopatisk, og oftere kvinder i alderen 30 til 45 år lider.
3. Nefrologiske patologier såsom hypoplasi, aneurisme, ekstern kompression eller okklusion af nyreneårerne forårsager renal stenose i 5% af alle tilfælde.

Faktorer der bidrager til udviklingen af ​​renal stenose:

• overvægt;
• forhøjet blodglukose;
• store mængder kolesterol i blodet
• arteriel hypertension;
• rygning;
• avanceret alder;
• kronisk nyresygdom
• genetisk prædisponering.

Renal stenose er karakteriseret ved aktiveringen af ​​en kompleks mekanisme af renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Som en følge af denne sygdom er nyrerne normalt, en stor mængde væske bevares i kroppen, der er meget natrium i blodet, som påvirker væggene i blodkarene, hvilket gør dem mere følsomme for hormons virkninger og øger deres tone. Af denne grund er der en renovascular forhøjelse af blodtrykket, som når 250 mmHg.

Skematisk repræsentation af nervepulsstentning

Det kliniske billede af sygdommen

Klinisk manifesterer renalarterie stenose sig i hver patient på sin egen måde, men der er en række symptomer, der angiver udviklingen af ​​denne lidelse:

• højt blodtryk
• hovedpine;
• svimmelhed;
• blinkende flyver for hans øjne;
• tinnitus;
• smerter i øjnene
• søvnforstyrrelser
• følelsesmæssig ustabilitet
• hukommelsessvigt
• åndenød;
• brystsmerter, der udstråler til hjertet af hjertet og venstre hånd;
• hjertebanken;
• muskel svaghed;
• smerter i lændesmerter
• en lille mængde protein er til stede i urinen;
• ved måling af blodtryk detekteres asymmetrien i forskellige lemmer;
• systolisk og diastolisk murmur, hørt i området for nyretarierne.

diagnostik

Da renal hypertension meget ligner essentiel hypertension, er der behov for en række yderligere undersøgelser for at foretage en nøjagtig diagnose og recept på et behandlingsforløb:

• generel og biokemisk blodprøve
• urinanalyse;
• Ultralyd af nyrerne
• MR af nyrerne;
• radioisotopforskning;
• duplex scanning af nyretarierne;
• Angiografi.

behandling

Indtil for nylig var behandlingen af ​​renal arterie stenose begrænset til fjernelse af et beskadiget organ. Men heldigvis udvikles medicin konstant, nye diagnosemetoder og behandling vises. I dag behandles nyre stenose på flere måder:

• konservativ metode
• kirurgisk behandling;
• traditionel medicin.

Det vigtigste symptom på renal stenose er arteriel hypertension, som behandles med medicin. Valget af lægemidler afhænger af sværhedsgraden af ​​hypertension:

1. Den første fase - normotension eller moderat hypertension - er karakteriseret ved normal nyrefunktion og patientens velvære, hvis blodtryk ikke overstiger normal eller til tider lidt overstiger den øvre grænse for normal. På dette stadium kan patienten få diuretika eller antihypertensive stoffer, der hjælper med hurtigt at stoppe angrebet.
2. Den anden fase - kompensation - kendetegnende for dette stadium er vedvarende hypertension, nedsat nyrefunktion, et lille fald i dets størrelse. Patienten har brug for konstant behandling og observation af den behandlende læge.
3. Den tredje fase - dekompensation - er karakteriseret ved alvorlig hypertension, som er ildfast over for antihypertensive stoffer, nyrernes størrelse er signifikant reduceret, og deres funktion er svækket. Behandlingen udføres kun på hospitalet under nært tilsyn af læger.

Også læger kender begrebet "ondartet hypertension", når trykket stiger ved lynhastighed til kritiske niveauer, nedsættes nyrernes størrelse til 4 cm, og effektiviteten af ​​det beskadigede organ er signifikant svækket. Renalarterie stenose har ofte en sådan komplikation.

For at normalisere blodtrykket, foreskrive et kursus af kompleks behandling, herunder:

• antihypertensive stoffer;
• ACE-blokkere;
• diuretika.

Kirurgisk behandling

Renal stenose, bekræftet ved laboratorieprøver, er en indikation for kirurgi. Type operation bestemmes af lægen under hensyntagen til patientens generelle tilstand, alvorligheden og typen af ​​stenose. Oftest behandles nyre stenose med følgende operationer:

1. Shunting - skabelse ved hjælp af et system af shunts, en ekstra vej for blodgennemstrømning, omgå det berørte område af arterierne.
2. Endovaskulær ballondilatation (angioplastik) er et kirurgisk indgreb, hvor lumen i en indsnævret beholder udvides med en oppustningsballon indsat i beholderens indre.
3. Renal arterie stenting er en forlængelse af den stenotiske beholder ved hjælp af særlige fjedrende eller mesh stents, som er installeret inde i fartøjet, udvide det og genoprette blodgennemstrømningen.
4. Resektion af det stenotiske arteriested - fjernelse af skibets beskadigede område.
5. Renalarterieprotesen er en rekonstruktiv type operation, der udføres efter resektion af arterierne. Hovedopgaven er at genoprette blodgennemstrømningen ved hjælp af et renalarterieimplantat.
6. Nephrectomy er en radikal metode til behandling af renal stenose, hvilket indebærer fuldstændig fjernelse af et skadet organ.

Traditionel medicin til behandling af renal stenose

Som nævnt ovenfor behandles nyre stenose oftest kirurgisk. Men i nogle tilfælde, når nyrernes funktion og deres størrelse ikke ændres, for at reducere blodtrykket, kan du anvende metoder til traditionel medicin.

At rengøre og gøre karrene elastiske hjælper infusionen af ​​rosehip og hagtorn. Til forberedelsen tager vi hofterne og hagtornet i forholdet 1: 2. For eksempel 4 spiseskefulde rosenrød og 8 spiseskefulde af hagtorn. Vi vasker frugterne og anbringer dem i en termokolbe, som vi fylder i 8 timer med kogende vand i et volumen på 2 liter. Derefter er infusionen klar, tag 1 glas 3 gange om dagen før måltiderne.

Vel hjælper med stenose afkogning af bjerget af bjergaske. 100 g bark hæld 300 ml vand og kog i ca. 2 timer. Efter afkøling filtreres og opbevares i køleskabet. Accept denne afkogning af 3 el. l. før måltider.

Den helbredende urt Melissa hjælper med at fjerne tinnitus, svimmelhed og hovedpine. Til dette formål kan du tilføje det til te eller lave en særlig infusion. Opskrifter af traditionel medicin vil ikke lindre stenose, men vil forbedre patientens samlede trivsel betydeligt.

Fjernelse af overskydende væske fra kroppen og derved reducere trykket hjælper nyreindsamling. Det kan udarbejdes uafhængigt, men det er bedre at købe færdiggjort nyrethe på apoteket.

Renal stenose: prognose

Ved sen detektion og behandling af sygdommen kan nyrestensose have følgende komplikationer:

Efter operationen for at genoprette patientens helbred tager 4-6 måneder. Efter at have identificeret og behandlet denne sygdom er patienten på "D" -kontoen hos en nephrolog og kardiolog.

forebyggelse

Renal stenose, som enhver sygdom, er lettere at behandle med rettidig tidlig diagnose. For at forhindre udviklingen af ​​denne sygdom skal du overholde nogle regler:

• konstant overvåge blodtrykket
• slippe af med ekstra pund;
• stop med at ryge, begrænse brugen af ​​alkoholholdige drikkevarer
• føre en sund og aktiv livsstil
• Når de første alarmerende symptomer vises, skal du straks søge kvalificeret lægehjælp.

Med rettidig behandling til lægen og gennemførelsen af ​​alle hans anbefalinger har alle en chance for opsving. Må ikke tabe det, selvhelbredende.

Bypass shunting operationer

Bypass shunting operationer anvendes nu i vid udstrækning i klinikker i udlandet (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Som en shunt anvendes kar-proteser lavet af dacron, teflon med en diameter på 7-8 mm, auto-vener og autoarteri anvendes oftere (Owen, 1964, Kaufman og Lupu, 1971).

Fordelene ved shunting operationer ligger i den relative enkelhed af teknikken, den korte periode med afbrydelse af blodgennemstrømningen i nyrearterien, muligheden for en bekvem placering af shunten uden fare for dens bøjning.

I de senere år er indikationer for omløbsforsøg af syntetiske proteser blevet mere begrænsede.

Ved fibromuskulær stenose med en læsion af den distale del af renalarterien frembyder en effektiv anastomose af protesen med en nyrearterie med lille diameter (2-3 mm) kendte tekniske vanskeligheder eller er umulig. Inden for anastomosen med nyrene er der en betydelig forskel mellem protesens diameter og arterien, hvilket bidrager til overtrædelsen af ​​den laminære natur af blodgennemstrømningen og trombose. I den henseende er de umiddelbare og langsigtede resultater af behandlingen ofte utilfredsstillende (Kaufman et al., 1968). I tilfælde af fibromuskulær stenose er erstatning eller bypass bypass af det berørte arteriesegment med sin egen vene eller arterie mere effektiv.

Aorto-renaliseringens operationsteknik er som følger. Efter isolering og revision af aorta og renalarterien vælges den mest hensigtsmæssige del af sidstnævnte til anvendelse af anastomosen distalt til indsnævringsstedet. Anastomose af shunten med nyrearterien udføres fra ende til ende, og med en lille diameter af arterien eller læsionen af ​​den op til delingspunktet på grenene af den første ordre - ende til siden.

Med en tilfredsstillende tilstand af væggen uden dens udtalte udtynding kan den bruges til at pålægge en anastomose på post-stenotisk ekspansion af arterien. For sømmen er det tilrådeligt at bruge tynde tråde (6-0). Efter anastomose påføring med nyrenæren, klip shunten nær anastomosen, tænd blodflowet gennem nyrenæren og fortsæt med anastomos påføring med aorta. Til dette formål anbringes en vaskulær klemme på aorta til lateral klemning under nyrerne.

Ved bilateral læsion af nyretarierne kan operationen udføres i et trin ved anvendelse af en bifurcationsprotese (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgi af aorta og store skibe", A.A. Shalimov

Vasorenal hypertension har ikke et typisk klinisk billede og adskiller sig lidt fra hypertension i dets manifestationer. Klager hos patienter er reduceret til hovedpine, svimmelhed, smerte i hjertet, åndenød, træthed, smerte i lænderegionen. Ofte opdages høje blodtryk tilfældigt i fravær af betydelige klager, hvilket er meget karakteristisk for renovascular hypertension. Med hypertension meget tidligere...

Adgang til nyrearterien udføres ved thoracophrenolombotomi på X-intercostalrummet fra læsionens side. Renalarterien mobiliseres helt til nyrens port, så den er tilstrækkelig mobil i det kirurgiske sår. Fordel abdominal aorta og under det bringe indehaverne distale og proximale til stedet for udslip af nyrearterien. For bedre adgang til den laterale overflade af aorta er bundet op...

Data om hyppigheden af ​​at lytte til systolisk støj i stenotiske læsioner af nyretarierne er modstridende. Auscultation udføres bedst på en tom mave i den epigastriske region og i begge hypokondrier. Vi optager også lyden af ​​støj. Systolisk murmur i dette område kan være forbundet med stenose af cøliaki og overlegen mesenteriske arterier, såvel som med atherosklerotisk aortainddragelse. På den anden side, hos patienter med forhøjet...

Resektion af renalarteriesteneose med genopretning af hovedblodstrømmen anvendes hyppigere hos patienter med fibromuskulær hyperplasi. Med en begrænset læsion af den indledende sektion og en tilstrækkelig længde af arterien genimplanteres den i aorta med resektion af det berørte segment. I almindelighed anvendes denne rekonstruktionsmetode relativt sjældent, for eksempel ved bøjning og forlængelse af nyrearterien med nyre-nefroptose, hvilket forårsagede en overtrædelse af blodgennemstrømning i...

Isotop renografi er en sikker, billig, ret objektiv metode til separat undersøgelse af nyrefunktion og øvre urinveje. Nephrotropiske præparater, det vil sige selektivt udskilt af nyrerne, mærket med radioaktivt iod, anvendes som isotoper. Hippuran fandt den største brug. På grund af den korte halveringstid (20 min) og den lave dosis radioaktivitet, der kræves til en undersøgelse, kan den gentages mange gange, hvilket især er...

Renal arterie rekonstruktion

Perkutan ballonangioplastik er en effektiv behandling for fibromuskulær dysplasi. Ved aterosklerotisk obstruktion af nyrearterien er aortorenal bypass-kirurgi den valgte metode. Hvis tidligere operationer eller udtalt aterosklerose gør aorta utilgængelig for at omgå nyrenæren, anvendes alternative indgreb: nyretransotransplantation, splenorenal, ileorenal eller hepateral shunting og i nogle tilfælde aortaproteser. Med nederlag af grenarterne af nyrene, er in situ korrektion undertiden mulig, men ekstrakorporeal mikrokirurgisk rekonstruktion med efterfølgende nyretransplantation kan være påkrævet. I tilfælde af alvorlig atrofi af nyrerne (nyrens længde er mindre end 8 cm) eller dets totale infarkt udføres nephrectomy.

Præoperativ undersøgelse hos unge patienter med fibromuskulær dysplasi kan være minimal. Hos ældre patienter påvirker aterosklerose ikke kun nyrene, men ofte også koronar- og karotidarterierne, så en belastningstest med thallium- og dupleksscanning af carotidarterierne bør udføres. Før det opereres på nyrearterierne, er det tilrådeligt at omgå koronararterierne og rekonstruere carotidarterierne. For at diagnosticere læsioner af nyrerne, udfører angiografi, herunder i lateral fremspring.
Før kirurgi er korrektion af hypokalæmi nødvendig under operationen, CVP, BP, og i nogle tilfælde overvåges kiletryk i lungekapillærerne.

Inden for 12 timer før operationen injiceres et betydeligt volumen væske intravenøst, og ved begyndelsen af ​​operationen og under klemmen af ​​nyrerne - 12,5 g mannitol. Om nødvendigt tilsættes furosemid og mannitol også.

Tools. Grundsæt; et sæt fine instrumenter til operationer på urinorganerne, DeBakey-klemmer, Metzenbaum og Strulli-saks; venøse retraktorer, herunder for den ringere vena cava; endarterektomi spatel; 1 lige og 2 bøjede klip til aorta, tang for tonsillektomi Potts saks; bakke til vaskulær operationer på urinorganerne, afkølet opløsning til perfusion, flowmåler, tryksensorer, nyrekølingstilbehør og heparinopløsning.

Patientens stilling. Patienten er placeret på ryggen i "Frøen udgør", en pude er placeret under lændehvirvelsøjlen. Hvis det er planlagt at tage en del af den store saphenøsven, så behandles lårets hud med en antiseptisk opløsning og isoleres med sterilt undertøj. Skindene må ikke være dækket af kirurgisk linned, men der kan lægges plastikposer på dem for at overvåge den perifere cirkulation under operationen.

Klip. Hos patienter med nedsat ernæring kan der laves en midterskæring, men i de fleste tilfælde foretrækkes et tværgående snit i overlivet, fra den laterale kant af rectus abdominis muskelen (på den modsatte side af den opererede) til det ellevte interkostale rum (på den berørte side). Snittet krydser kroppens midterlinje 2,5-4 cm over navlen. For bredere adgang kan det eksisterende snit omdannes til thoracoabdominal eller "chevron". Skær gennem musklerne i rektabrodominis på begge sider, de indre og ydre skråninger i abdomen og bughulen. Det runde ledbånd i leveren er krydset mellem klemmerne.

Gennemfør en revision af bughulen, skær gennem adhæsionerne, tyndens lukninger placeres i en plastikpose og afsættes.

ADGANG TIL STENOSEN AF DEN Venstre Renal Arteri

Kirurgen bliver på venstre side af patienten, skåret langs Toldts hvide linje, mobiliserer kolonens miltvinkel og den nedadgående kolon ned og medialt. Dissect det gastrokoliske ledbånd og udskill milt-colon ligamentet for ikke at beskadige milten under yderligere manipulationer. Hvis der er planlagt milt-nyreskanning (s. 19-23), isoleres miltarterien på dette trin i operationen. Ved indsnittets øvre kant identificeres halen af ​​bugspytkirtlen, og peritoneumet dissekeres bagved det. Indtast lag mellem bugspytkirtlen og fascia Gerota, fjern milten og bugspytkirtlen medialt. Installer retraktoren.

Åbn Gerotas fascia over nyrens port. Miltedække med gaze klud for at beskytte det mod skade (splenektomi fører til hyperkoagulation). Nyren skal ikke adskilles fra nyrenævet, da dette vil svække sikkerhedsstillelsen i den. Renalvenen over en betydelig afstand er isoleret fra de omgivende væv. Bag renalven ligger sædvanligvis lændevenen, som er isoleret og bundet op. Kryds mellem klip og ligat silke ligaturerne 3-0 venstre adrenal og testikel (æggestokkene). Under nervevenen bringer de den tapede og stram den op.

ADGANG TIL STENOSEN AF DEN HØJRE NIRARARARARIS

A og B. Kirurgen står til højre for patienten. Skær langs den hvide linje Toldt. Den hepatiske bøjning af tyktarmen og det stigende tarmkanal omdirigeres nedad og medialt, og leveren og galdeblæren opefter. Mobiliser tolvfingertarmen af ​​Kocher og udsæt den dårligere vena cava og aorta.

Det skal huskes om faren for skade på leverslangen, som er store skibe og den fælles galdekanal. Installer retraktoren.

Fordel den forreste overflade af den nedre vena cava fra sammenløbet af højre renal vene opad. Der skal udvises særlig forsigtighed for ikke at skade lændeårene, der strømmer ind i den ringere vena cava. Nogle af disse blodårer skal binde to gange og krydses - for at sikre tilstrækkelig mobilitet af den ringere vena cava.

De fjerner den inferior vena cava lateralt og venstre renal vene opad. Fordel den aterolaterale overflade af aorta til udløbsstedet for nyrene, de små grene, der strækker sig fra aorta, sy og binde. Lymfekar er klippet.

AORTHORENAL ROTATING RIGHT

Shunting anvendes i tilfælde af forlænget læsion af nyrearterien (fibromuskulær dysplasi, udvidet aterosklerotisk plaque). Teknikken til drift på højre og venstre nyre er den samme.

Kirurgen bliver til højre for patienten. Aorta og inferior vena cava er bredt eksponeret som beskrevet ovenfor. Aorta er isoleret fra niveauet af nyrearterierne ned til den ringere mesenteriske arterie. Lænderårene, som forhindrer mobilisering af aorta, skærer forsigtigt mellem klemmerne og ligatet.

Den højre renale vene er isoleret, og arterieudladningen skal udskydes på grund af muligheden for sin spasme og efterfølgende nyre-iskæmi. En autograft fremstilles fra den indre iliac arterie på siden af ​​den berørte nyre. Hvis arterien er for kort eller skleroserede (ifølge den præoperative røntgen), til rangering charge portion vena saphena (fremstilling af graft stor saphenavene beskrevet i kap. 43).

Inden clamping aorta injiceres heparin. På den anterolaterale overflade af aorta anbringes en DeBakey klemme til lateral klemning for at bevare blodstrømmen i den distale retning og ikke klemme de mesenteriske og kontralaterale nyrearterier.

Fra aortaets væg udskåret ovalt område, hvis diameter er større end autograft. Hvis aterosklerotiske plaques findes i autograft fra den indre iliac arterie, udføres endarterektomi (afsnit 30-38).

Afslutningen af ​​autograft er skæv eller dissekeret sammen. Ved en tilstrækkelig længde af sin ende autograft syet "hæl" til den caudale kant af åbningen i væggen af ​​aorta, da dette giver en mere fysiologisk divergensvinkel fra aorta og minimal hvirvelstrøm. Hvis autograft er kort, er hælen placeret kranisk. Aorta roteres anteriorly, og autograftets bagvæg er syet med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd fra top til bund. Hvis aorta ikke kan roteres, sys autopterns bageste væg fra lumensiden. Du kan pålægge afbrudte suturer. Det er vigtigt, at autograft afviger fra aortolens anterolaterale væg, men ikke fra siden eller forreste.

Returner aorta til sin oprindelige position. Undersøg bagvæggen af ​​anastomosen indefra (sømmerne skal fange intima). Den anden kontinuerlige sutur eller afbrudt suturstreng 6-0 danner anastomosens forvæg, kontroller den for tæthed. Til dette påføres en vaskulær klemme på autograften og i et øjeblik løsnes aortaklemmen. Om nødvendigt pålægges yderligere sømme gevind 6-0. Fjern klemmen midlertidigt fra autograft, vask blodet ud af det og klem det igen. Vask den distale ende af autograft med heparinopløsning.

Den højre nyrearterie er isoleret fra aorta til segmentafdelingerne. På den proximale del af arterien pålægge klemme, krydse den, stubben er bundet to gange. Det berørte område af arterien udskæres. En vaskulær autograft (men ikke en syntetisk vaskulær protese) udføres over den inferiora vena cava (afsnit 18). Afskær overskydende autograft.

Inden bestemmelsen af ​​den krævede længde af autograftet vender aorta tilbage til sin normale position, svækker retraktorerne. Prober udvider autograft og nyrene, vasket med heparin. På nyrearterien i det distale, nær udledning af dets grene, pålægges en vaskulær klemme.

A og B. Med en stor diameter af syede skibe (mere end 1 cm) kan både knude og kontinuerlig søm påføres. I sidstnævnte tilfælde begynder en 5-0 tråd med 2 nåle at sy bagvæggen af ​​anastomosen fra lumensiden. For det første syr en nål den højre halvcirkel af anastomosen til forvæggen.

A og B. Den anden nål sys den venstre halvcirkel af anastomosen og knyttede tråde på forvæggen.

A. En 6-0 tråd med 2 nåle begynder at sy bagvæggen af ​​anastomosen fra lumensiden.
B. En enkelt nål med en kontinuerlig sutur danner den højre anastomose halvcirkel.
B. En anden nål danner den venstre anastomose halvcirkel. Før du binder trådene på anastomosens forvæg, skal du fjerne vaskeklemmen og vaske de hævede beholdere. Fjern den distale vaskulære klemme og styrke de lækre områder af anastomosen med yderligere suturer eller påfør en absorberbar hæmostatisk svamp. Den proximale klemme fjernes, og blodcirkulationen i nyren evalueres gennem en åbning i Gerota fascia. Hvis læsionen strækker sig til området af nyrararteri-bifurcationen, så før anastomosen påføres den vaskulære autotransplantation, slynges enderne af arterierne sammen og danner en fælles kanal. Alternative metoder er også mulige: Yderligere arkivering til den forberedte del af den store saphenøse vene af det autovene transplantat, ende til side eller adskillelse af den indre iliac arterie med dets grene (op til 5).

ALTERNATIVER FOR AORTHORENAL SHUNTING

Splenorenal bypass

Front adgang

Udfør selektiv celiaografi for at eliminere vaskulær stenose i dette område. Billeder af celiac stammen i lateral fremspring er nødvendige for at udelukke stenose af munden.

A. Patientens stilling er på bagsiden. Kirurgen bliver til venstre for patienten. Et Foley kateter indsættes i blæren. Hvis du planlægger at bruge stedet for den store saphenøsven, behandles lårets hud med en antiseptisk opløsning og isoleres med sterilt undertøj.

Klip. Fremstil øvre tværgående laparotomi (skåret "chevron").

B. Dissect peritoneum i lateral kanal langs den hvide linje af Toldt og afled venstre kolon og duodenum medialt. De går ind i laget anterior til herota fascia og adskiller blancet bukspyttkjertlen og milten opad. Dissektér Gerotas fascia over nyreskibene. Fordel venstre nerveven. Kryds mellem klemmerne og ligat testikel (æggestokkene) og binyrerne. Et hul er dannet i Gerotas fascia over det nedre segment af nyrerne for yderligere at styre blodforsyningen til nyrene parenchyma.

Allokere hovedstammen af ​​nyrearterien overalt, tag håndtagene under den. Det er imidlertid bedre at gøre dette, efter at miltarterien er udskilt for at undgå nyre-iskæmi på grund af en mulig spasme af dets arterie.

Bugspytkirtlen hæves og palpatorno vurderer tilstanden af ​​miltkärlen, der ligger over og bag miltenvenen, for at udelukke dets aterosklerotiske læsion. Ved hjælp af Doppler bestemmer ultralyd blodstrømmen. Shunting er tilladt med en blodgennemstrømning på mindst 125 ml / min. Installer retraktoren. Valgte del af milt-arterie tættest på de renale arterier (aterosklerotiske ændringer i den pågældende afdeling milt-arterie mindst sandsynlige) tilføres under den og tapede til cøliaki stammen blev isoleret. Små arterielle grene, der strækker sig til bukspyttkjertlen, samt den venstre gastro-epiploiske arterie på udledningsstedet, klippes.

Sæt den vaskulære klemme på den proximale miltarterie. Distal arterien er bundet med 2 silke ligaturer 3-0 og krydses proximalt til ligaturerne. Milten fjernes ikke, da blodtilførslen kompenseres af collaterals fra gastrointestinale og korte mavesårarter. De coronary bouges udvider forsigtigt den proximale ende af milt arterien eller skrå og skiver langs længden på 1 cm, så den svarer i diameter til nyrearterien.

En vaskulær klemme er anbragt på den distale nyrearterie. Den proximale del er bundet to gange med en silkelatur på 2-0 og krydset. Skær et stykke af den berørte mur og sendes til histologisk undersøgelse. Hvis nyrearterien er spaltet, dilateres den distalt ved hjælp af koronarbuer. Et kateter indsættes i arterien, og nyren perfunderes med 250 ml afkølet opløsning.

A. Mund- og nyretarierne anastomose ende til ende. Med den alternative metode anastomose påføres ende til side, hvilket især er begrundet i gentagne operationer. Arterier kan være anastomosed gennem en autovenøs indsats fra den store saphenøs vene. Skibene sutureres med afbrudte suturer eller en kontinuerlig 5-0 sutur med 2 nåle, der starter fra anastomos bagvæg, i modsatte retninger.

B. Sutur anteriorom af anastomosen. Før du binder trådene, skal du først fjerne klemmen fra nyren, derefter fra miltarterien. Evaluer blodtilførslen af ​​nyrerne gennem hullet i Gerota's fascia. Nyren er rettet. Undersøg bukspyttkjertlen, og sørg for, at der ikke er bøjninger i blodet, der forsyner dets arterier, lægges i den indledende position.

Thoracoabdominal adgang til venstre nyren

A. Patientens stilling. Patienten lægges i en halv omgang, venstre side hæves med 75 °. Installer nyrevalsen under costalbuen. Kirurgen er placeret til venstre for patienten.
Klip. Fremstil thoracoabdominal snit i det niende intercostal rum, fortsætter hans baglæns til hjørnet af ribbenene.
B. Skær gennem membranen langs muskelfibrene.

Kryds milt-sikkerhedsligamentet. Splenbøjning af tyktarmen bevæges anteriorly og mave - anteriorly og opad.

Den bageste peritoneum åbnes medialt, og den nedre kant af bugspytkirtlen heves.

Skær gennem Gerotas fascia og frigiv nyrearterien og venen. Skær binyrene på stedet for dets tilstrømning i renalvenen. Nyrearterien er taget på en vaskulær tappe. Fortsæt med at tildele en arterie mod periferien, herunder grene af den første ordre, og tag dem på håndtagene. Palpere den distale nyrearterie; når athero-sclerotiske ændringer opdages i det, anbefales det ikke at bruge det til genopbygning.
anbefales.

Fordel miltarterien langs øvre grænse af bugspytkirtlen; krydse og binde grenene af denne arterie til bukspyttkjertlen, såvel som den venstre gastroepiploiske arterie. Fortsæt med at allokere miltarterien helt op til udløbsstedet fra cøliakstammen og kniv det i de distale og proksimale dele med vaskulære klemmer. Kryss arterien nær distal klemme. Derefter fortsættes operationen, som i tilfælde af splenorenal bypass operation fra den forreste adgang (afsnit 22-23).

Hvis den aortorale skakering af den højre nyrearterie er umulig, kan du ty til hepatorenal shunting, som i teknologi er i mange henseender ligner splenorenal. Afhængigt af de anatomiske egenskaber anastomiseres den fælles hepatiske arterie med nyrene, enten direkte i kombination med cholecystektomi eller gennem en autoventil indsats fra benets store saphenøsven. Hvis den fælles hepatiske arterie opdeles umiddelbart efter en udtømning, bruges den højre hepatiske arterie til bypass-kirurgi, mens blodtilførslen til galdeblæren opretholdes.

Hepatorenal shunting

Brug af andre skibe

endarterektomi

Endarterektomi uden plastikplaster (operation Wylie [Wylie])

Klip. Fremstil en median laparotomi. Lateral adgang er normalt utilstrækkelig, da det er nødvendigt at isolere begge nyrearterier. Kirurgen er placeret til venstre for patienten. Kryds fibrene over aorta fra membranens ben til hvirveldyrene.

Kryds og binde de små arterier fra en aorta til begge binyrerne. Stupid stratifisering af vævet med pegefingeren bag aortaen på membranets ben er et hul lavet til at placere en klemme på aorta mellem den overordnede mesenteriske arterie og celiac-stammen.

Under aorta, fra bunden opad, holdes en lang straight clamp, og 2 par lænderarterier, der strækker sig fra den, klemmes sammen med det omgivende bindevæv.

Den overordnede mesenteriske arterie og nyrene arterier knibe uden for de områder, der er ramt af aterosklerotiske plaques. Palpation bestemmer det mindst berørte område i aortas væg, over og under dette område (stedet for den foreslåede aortotomi) på aorta pålægge klemmer. Skær aorta i længderetningen for 8-10 cm mellem nyretarierne; indsnittet skal ende lige til venstre for mundingen af ​​den overordnede mesenteriske arterie. Med en vaskulær spatel skræles aorta-intimalt område cirkulært og distalt, i stedet for dets minimale fortykning, afskåret fra aortavæggen. Endarterektomi fortsættes i kranialretningen, omgå munden af ​​nyrearterierne (endarterektomi fra munden af ​​nyrearterierne udføres sidst). I den proximale del skæres det frilagte intimale område distalt til mundingen af ​​den overordnede mesenteriske arterie.

Plast endarterektomi patch

I aterosklerotiske læsioner i venstre nyrenærer kan du ty til plastikplaster. Med nederlaget for den højre nyrearteri er det foretrukket at udføre bypass-kirurgi. Som en shunt skal du bruge området af den store saphenøse vene i benet (s. 43), som efter isolering sættes i saltvand.

A. Patientens stilling er på bagsiden. Klip. Fremstil øvre tværgående laparotomi (skåret "chevron"). Kirurgen er placeret til venstre for patienten.
B. Fordel venstre nyrearteri og kryds adrenalvenen som beskrevet i afsnit 2-3. Den kileformede sektion af membranpediklen bag den indledende del af nyrene er udskåret for at eliminere muligt tryk bag rekonstruktionszonen.

Fordel aortas venstre sidevæg til lateral klemning med DeBakey-klemmen. Klemmen påføres således, at dens ende er anbragt i en tilstrækkelig afstand fra den overordnede mesenteriske arterie, og den aorta pulsering, der er distal til klemmen, forbliver. Palpere nyrearterien og dissekere den over den aterosklerotiske plaque. Snittet fortsætter ud over plakaten på aorta - 1 cm. Sårhinden vaskes med 10 ml heparinopløsning, og en vaskulær klem er anbragt på den distale sektion.

Spatel til endarterektomi eksfolierer plaketten fra medierne. Ved hjælp af Potts-saks fjerner de plaketten fra aorta-intima. Fjern eventuelt hele plakaten, hvis det er muligt. hvis det opløses, fjernes fragmenterne med tang for tonsillektomi. Det er nødvendigt at forsigtigt klippe den distale ende af plaketten fra medierne, så der ikke er ledige intima stykker tilbage. Hvis sådanne pletter ikke kan afskæres, sys de med flere 6-0 suturer gennem alle væglag, således at knuderne ligger på ydervæggen af ​​arterien.

A. Fra det markerede område af den store saphenøse vene skærer benene en plet af den nødvendige størrelse og form. Patchen syes til kanterne af snittet af nyrenæren med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd. Fra den aortiske snitvinkel suges den øvre kant af plåden mod nyreflektionen, dels den nederste kant. Suturer pålægges ved at stikke en nål indefra og ude for at fange intima, især i den distale arterie.

B. Den nederste kant af plåstret syes med en anden tråd, begge tråde er bundet. Den distale vaskulære klemme svækkes midlertidigt, og de lækageområder forstærkes med 6-0 ekstra suturer. Fjern DeBakey klemmen og vurder blodtilførslen til nyren, observere genoprettelsen af ​​dens farve, samt palpation (effektiv pulsering af arterien og fraværet af tremor). Såret er suget uden dræning.

Reimplantation af den højre nyrearterie

Reimplantation af den højre renalarterie anvendes til ikke-dilaterede fibrøse forandringer i den nukleare arteriens proximale del.

A. Patientens stilling er på bagsiden. Kirurgen bliver til højre for patienten.
Klip. Fremstil øvre tværgående laparotomi.
B. Udslip aorta og inferior vena cava som beskrevet ovenfor. Fordel den højre nyrearterie og medialvæggen af ​​aorta, bind og kryds om nødvendigt de arterielle og venøse grene, der findes i dette tilfælde.

Sæt en DeBakey klemme på aortaens sidevæg under nyrearterien og drej aorta anteriorly. Udskåret oval del af aortavæggen. Hvis aterosklerotiske plaques kommer til dette, fjernes de uden at udvide aortaindsnittet. Fordel højre nyrearterie fra aorta til bifurcation i nyrens port. En klemme er anbragt på arterien lige distal til okklusionsstedet, arterien er krydset, stubben er bundet to gange med en silkelatur 2-0. Den vaskulære klemme er anbragt på den distale arterie. Enden af ​​arterien skæres skråt og skæres langs den øverste væg.

A. Den forberedte ende af nyrene er søget med en "hæl" til den øvre kant af den aortale ovale defekt med en 5-0 tråd. Kontinuerlig sutur fra top til bund danner den bakre væg af aortorenal anastomosen fra lumen for at sikre indfangning af nyrenærens intima i suturen. Du kan også sy afbrudt sømme.
B. Den anden nål pålægger en kontinuerlig søm på forvæggen af ​​anastomosen mod 1, trådene er bundet. Hos børn er forankringen af ​​anastomoseformen afbrudt suturer.

FREMSTILLING AF TRANSPLANTAT FRA EN STOR SUBCUTANE VENE LEG

A. Den store saphenøse vene strømmer ind i lårbenen lige under den indinale ligament. Tributarer af den store saphenøse vene - overfladisk ringere epigastrisk vene, overfladisk ydre genitalve og (ofte) tilbehør saphenøs vene.

B. Kirurgen bliver til højre for patienten. Lav et længdesnit med en længde på 12 cm på lårets anteromediale overflade. Snittet begynder 4 cm under og 4 cm lateralt til pubic tubercle. Installer 2 gear retractorer med stativet.

B. Udsæt venen gennem snittet. Da de er isolerede, afskæres alle bifloder af venen, forsigtigt syninger og bandage dem til stubben, således at ligaturerne ikke glider under trykket af arterielt blod. Adventia fjernes fra det markerede område af venen. På stedet for dets sammenflugt med lårbenen under sammenflugten af ​​store grene er en stor saphenøs ven klemmet, venen er krydset, og stubben er bundet med en silketråd 2-0. Tag en plot af venen 1,5 gange længere end den estimerede plaster. Den distale del af venerne er bundet med en 2-0 silketråd og krydset. Enden af ​​den isolerede autograft er markeret med en tynd suturholder, så når den anastomiseres med aorta, er den orienteret med ventiler gennem blodstrømmen. Langs autograftens forside tegner en markør en linje for at forhindre vridning.

D. Den proximale ende af autograften er fastspændt og fyldt med hepariniseret saltvandsløsning med en sprøjte med en nål gennem den distale ende for at eliminere spasmen af ​​venøs væg, kontrollere dens tæthed og identificere mulige indsnævringer med adventitiske bannere. Det autovene transplantat opbevares i kold Ringer's hepariniseret opløsning.

Embolectomi fra højre nyrearterie

Delvis perfusion af nyren bevares, selv i tilfælde hvor embolus er placeret i store grene af renalarterien. For at afklare lokaliseringen og omfanget af blokering udføres renal angiografi med indførelsen af ​​vasodilatorer i nyrearterien. Fremstil embolectomi.

ANEURYSMER FOR RENAL ARTERY

AUTO TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER

Ikke-specifikke komplikationer omfatter lunge-atelektase og lungebetændelse, mekanisk og dynamisk intestinal obstruktion, sårinfektion, lungeemboli, myokardieinfarkt, iskæmisk slagtilfælde.
Blødning kan skyldes for stor spænding af anastomosen, alvorlig skade på arterievæggen, for stor afstand imellem sømmen eller inversionen af ​​intima. Kilden til blødning kan være nyrestenes sikkerhedskibe, binyrens parenchyma, lændebarkartierne.

Når du bruger en autograft fra den store saphenøs vene i benet, er det nødvendigt at sørge for, at alle indstrømninger af venen er stærkt syet og bundet. Blødning kan også skyldes koagulopati eller en episode af hypertension. Hvis blødningen er ubetydelig og ikke ledsages af nedsat hæmodynamik, skal du anvende en ventetidstaktik, selv i tilstedeværelsen af ​​et hæmatom, som yderligere kan klemme arterien; hvis blødningen er massiv og ikke modtagelig for konservativ behandling, er det nødvendigt at suture defekten i vaskulærvæggen.

Forsinket massiv blødning kræver nødforanstaltninger. Det kan skyldes infektion i suturlinjen, brud på falskankens aneurisme og duodenal arrose ved en syntetisk vaskulær protese. Den sidstnævnte komplikation kan undgås ved at placere protesen under den nedre vena cava og omslutte den med en omentum eller peritoneum.

Trombose trombose forekommer kort efter operationen. Dette lettes ved hypotension, hypovolemi og hyperkoagulering samt nedsat blodgennemstrømning i kombination med svær sclerose hos de intra-nyrære arterier. Hovedårsagerne til trombose er fejl i den operative teknik, for eksempel pålæggelsen af ​​en anastomose med en berørt karvæg; intima skader; intimal prolaps i karrets lumen på grund af for stor afstand mellem suturerne; utilstrækkelig endarterektomi væsentlig forskel mellem diameteren af ​​anastomiserede beholdere; kink eller torsion shunt. Mulig embolisering af karret med atheromatøse masser eller kompression af arterien udefra med hæmatom eller serom. I de senere perioder efter operationen skyldes trombose normalt aorta progressiv aterosklerose.

De første tegn på denne komplikation er en pludselig stigning i blodtryk og serumkreatininniveau. 24 timer efter operationen udføres der normalt en isotopisk undersøgelse med 99mTc. Hvis scintigramerne afslørede patologiske ændringer, udfør arteriografi. Når du bekræfter diagnosen, kan du ty til intra-arteriel injektion af streptokinase eller perkutan fjernelse af blodpropper. Nogle gange er det muligt at erstatte shunt, men oftere er fjernelsen af ​​en uvæsenlig nyre indikeret.

Akut nyresvigt skyldes sædvanligvis langvarig nyresygdom. Varigheden af ​​iskæmi i mere end 30 minutter er kun tilladt, hvis der er en god sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning i nyrerne. For at forhindre iskæmi er det nødvendigt at administrere et tilstrækkeligt volumen væske, mannitol, opretholde normalt blodtryk og reducere varigheden af ​​operationen.

Arbejdsfaserne skal udformes på en sådan måde, at tiden for klemning af nyrene slår fast - det bør strengt begrænses til genopbygningens varighed. De første tegn på akut nyresvigt er et fald i diurese og en stigning i niveauet af kreatinin i blodserumet; effektiviteten af ​​korrektionen af ​​vand- og elektrolytbalancen vurderes i overensstemmelse med resultaterne af måling af CVP eller fortrinsvis fastgørelsestrykket i lungekapillærerne.

Renal arterie stenose forekommer på en sen dato efter operationen, derfor er det nødvendigt med regelmæssig opfølgningsundersøgelse. Årsagerne til denne komplikation er det samme som trombose af nyrene. Den mest effektive behandling er perkutan ballonangioplastik. Renalarterieaneurisme kan udvikle sig som følge af en lokal infektion, og venøs autograft-aneurisme er også mulig som et resultat af vægens relative svaghed. Fragmenter af aterosklerotiske aorta plaques, frigjorte under fastspændingen, er årsagen til embolien af ​​arterier i ekstremiteterne. For en rettidig påvisning af denne komplikation kræves hyppig overvågning af pulsen i de perifere arterier. Med lille emboli er systemisk terapi med heparin og papaverin effektiv, undertiden kan en fasciotomi være nødvendig. Men hvis en emboli af hovedarterierne i ekstremiteterne mistænkes, skal akutteortografi udføres efterfulgt af tromboembolectomi.

Arteriel hypertension forekommer ofte i den umiddelbare postoperative periode og kræver korrektion for at undgå vaskulær anastomoseinsufficiens. Natrium nitroprussid indgives intravenøst ​​med omhyggelig overvågning af vitale funktioner. Efter 1-2 dage erstattes natrium nitroprussid med et andet antihypertensivt lægemiddel. Hvis blodtrykket ikke inden for få uger normaliseres, er det nødvendigt at udelukke stenose i anastomoseområdet.

Under operationen er miltbrud af retraktoren mulig. Gabet kan som regel detekteres og lukkes i løbet af interventionen. Hvis miltenvenen er beskadiget under miltkärlens udløb, suges defekten med en tynd tråd. Skader på indre organer opstår normalt under gentagne operationer med mobilisering af tarmen, adskillelse af bugspytkirtel, milt og duodenum fra nyrenoverfladen.

Kommentar af S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurgisk korrektion af nyrevaskulære læsioner, herunder renovaskulær hypertension, med normal eller nedsat nyrefunktion anvendes mindre og mindre ofte. Det er i vid udstrækning blevet erstattet af perkutan ballonangioplastik. I vores universitetsklinik i Salgrenska i Göteborg udføres kirurgisk korrektion af nyrevaskulære læsioner hos kun 2% af patienterne, i andre tilfælde udføres perkutan ballonangioplasti. Kirurgens rolle i denne intervention er kun i behandlingen af ​​mulige komplikationer, der opstår meget sjældent. Indførelsen af ​​perkutan ballonangioplastik har udvidet indikationerne for behandling af skader i nyrearterierne; Antallet af patienter, der producerer det, er dobbelt så stort som antallet af patienter, der gennemgik traditionel operation, da de var den eneste behandling for sådanne læsioner.

Ikke desto mindre reducerer ikke sådanne traditionelle minimalt invasive operationer værdien af ​​materialet beskrevet i dette kapitel. Tværtimod skal kirurger i hyppige tilfælde undersøge manualer for at genopfriske detaljerne af udstyret under forhold, hvor traditionelle operationer sjældent udføres. I dette kapitel beskrives kirurgiske tilgange til nyreskibene og deres rekonstruktionsteknik fuldt og fuldt.