Ligation af spiserørbladene

En sådan fremgangsmåde som ligering af esophagusårene anses for at være en af ​​de mere effektive metoder til eliminering af blødning, som opstår som følge af udvidelsen af ​​blodkar i levercirrhose. Operationen udføres efter planen eller i nødstilfælde og kræver ikke særlig forberedelse af patienten. Det refererer til minimalt invasive kirurgiske indgreb, som er kendetegnet ved minimalt traume til det bløde væv.

Egenskaben af ​​ligeringsproceduren

En af de mest almindelige komplikationer, der opstår med levercirrhose, betragtes som internblødning. Årsagen til dens forekomst er omfordeling af blodgennemstrømning i miltens spiserør, esophagus, endetarm, der bidrager til deres dilatation. Denne patologi er ofte dødelig. Ved hjælp af endoskopisk ligering af spiserørspidser reducerede læger dødeligheden med 15%.

Processens kerne består i at bandage de syge vener. Til dette formål anvendes specielle elastiske ringe (ligaturer). Takket være proceduren forekommer limning og celledød af knuderne i de berørte områder af venerne. Samtidig udelukkes det ændrede fartøj fra blodbanen og fremkalder ikke trombose.

På hver af de åreknuder overlejrede 1-2 ringe.

Hvornår er kirurgi nødvendig?

Under virkningen af ​​mange patologiske tilstande, som levercirrhose, tumorneplanter, venøs trombose, vaskulære sygdomme, viral og alkoholisk hepatitis, en forstyrrelse af fordeling af blodgennemstrømning i fordøjelsessystemet, som er forbundet med øget tryk på visse områder. På samme tid er udmattelse og dilatation af venerne, der bukker ud i spiserøret, bemærket. På denne baggrund udvikler en alvorlig tilstand - portalhypertension, som i fremskredne tilfælde forårsager intern blødning. Alvorlige symptomer på syndrom betragtes som hovedindikatoren for venlig ligering. Kirurgi udføres i nærværelse af følgende negative tilstande:

En sådan indgriben kan være nødvendig for nogle leversygdomme.

• blødning fra spiserøret i spiserøret;
• kompleks leversygdom
• blødning af mavesårene med dannelsen af ​​varicose noder.

Det er vigtigt at bemærke, at ligering af blodkar til blødning ikke altid udføres. Kontraindikationer kan være patientens avancerede alder, alkohol og stofmisbrug, alvorlige patologier i hjerte-kar-og respiratoriske systemer og medicin, der forstyrrer blodpropper. Muligheden for proceduren bestemmes af lægen efter de nødvendige diagnostiske foranstaltninger.

Hvordan går træningen?

Før patienten fortsætter med proceduren, skal patienten konsulteres ikke kun af terapeuten, men også af gastroenterologen og anæstesiologen. I dette tilfælde forklares patienten essensen af ​​operationen, dens gennemførelsesmetoder og sandsynligheden for mulige komplikationer, behovet for at suspendere administrationen af ​​visse lægemidler. 10 timer før proceduren stoppes spisningen. Før indgrebet skal du tage et bad.

For at vurdere kroppens tilstand og udvikle en individualiseret plan for operationen, udføres følgende undersøgelser:

Før operationen skal du gennemgå fluorografi.

• biokemiske og generelle blod- og urintest;
• koagulation;
• EKG;
• viral hepatitis og HIV test;
• funktionel undersøgelse af lungerne (fluorografi);
• Ultralyd af peritoneale organer.

Hvordan er ligering gjort?

Interventionen udføres i et særligt udstyret sterilt rum. For det meste anvendes lokalbedøvelse, sedativer og smertestillende midler injiceres om nødvendigt. Patienten er placeret på venstre side, så i mundhulrummet indsættes et rør til pumpning af væske. Derefter indsættes et endoskop med en speciel dyse i spiserøret og fodres til varicose node. Ved hjælp af vakuum absorberes det modificerede område. Afslutningsvis løser ligatoren i spiserørspidsene latexringe, der trækker beholderen og stopper blødningen.

Efter ligering kan der være nogle komplikationer, der kræver øjeblikkelig medicinsk intervention. Disse omfatter:

Efter ligation af spiserøret er yderligere medicinsk terapi mulig.

Gendannelse: regler og anbefalinger

Efter 1-2 timer efter operationen slutter anæstesen, og med normal trivsel går patienten hjem. I genoprettelsesperioden for at undgå tilbagefald er det vigtigt at overholde nogle regler. Der skal lægges særlig vægt på mad. Til dette udvikler lægen en individuel kost. Det anbefales at undgå alkohol, især den første dag efter operationen. Det er vigtigt at overholde den korrekte hvilemodus og sikre god søvn. Det anbefales ikke at være for aktiv og engagere sig i professionel sport. Efter at det frilagte væv er skrællet, begynder hele helbredelsesprocessen og fuld genopretning.

Ligering af spiserøret

Den mest negative konsekvens af cirrose er en stigning i trykket i portalsystemet. Og den mest forfærdelige komplikation bløder fra patologisk udvidede (dilaterede) esophageal vener. Forskere arbejder konstant på at forbedre metoder til forebyggelse af blødning. En af de nye metoder, der anvendes i dag, er den endoskopiske ligering af esophageal varices.

Fremgangsmåde til ligering af esophageal åreknuder

Ved at erstatte det normale hepatiske parenchyma med bindevæv, som igen klemmer de intrahepatiske kar, øges kompressionen i portalveinsystemet. Hvad forårsager omfordeling af blodgennemstrømning i esophagus, milt, endetarms blodårer, bidrager til deres dilatation (ekspansion) og udviklingen af ​​massiv blødning. I de første 2 år af sygdommen forekommer risikoen for blødning hos 25-40% af patienterne. Dødelighed efter debut af blødning fra åreknuder i kroppen registreres i 50-70% af tilfældene. Den anden episode af gentagelse af blødning udvikler sig efter to år hos alle patienter og fører til døden hos 30-50%.

Den ovennævnte patologiske proces med omstrukturering af vaskulær sengen forekommer ikke kun i levercirrhose på baggrund af alkoholisme eller viral hepatitis. Trombe i portalvenen, tumorkompression, medfødte vaskulære patologier, medicinering (cytostatika, tuberkulose), medfødt levercirrhose hos nyfødte forårsager åbningen af ​​portokaval og cava-kavale anastomoser. De sjældne årsager til det syndrom, vi overvejer, omfatter kronisk hjerteinsufficiens, levercirrhose, Randru-Osler-sygdom og andre.

Hvad sker der med esophagusårene?

En stigning i blodtrykket i portalsystemet fører til en omfordeling af blodgennemstrømningen, idet venerne udvider og bliver tortuøse. Afhængig af graden af ​​forsømmelse af den patologiske proces kan deres væg være elastisk og aftage, eller skrøbelig og let edemacy, med venerne buler ind i lumen i spiserøret.

Sådanne fartøjer er en truende kilde til intern blødning - den farligste manifestation af portalhypertension syndrom.

Med portalhypertension ligner maven hovedet på en vandmænd

Udseendet af patologiske årer, deres størrelse og grad af sammenbrud under mekanisk påvirkning på væggen er de vigtigste træk ved forskellige klassifikationer.

I øjeblikket anerkendes to af dem. Paquet i 1983 beskrev 4 grader af varicose ændrede esophageal årer:

1. Single dilatations af fartøjer (kun visualiseret endoskopisk);
2. Enkle konturerende årer, der hovedsagelig er lokaliseret i den nedre tredjedel af spiserøret. Når luften er godt visualiseret. Organets diameter ændres ikke, tykkelsen af ​​spiserørslimhinden over de syge skibe ligger inden for det normale område;
3. et fald i lumen i spiserøret på grund af fremspring af ændrede årer i den nedre og mellemste tredjedel af spiserøret. Fartøjer falder ikke helt sammen, når luft kommer ind. På venerens konglomerater er stiplede forstørrelse af små fartøjer;
4. flere knogler af åreknuder i spiserøret i spiserøret, som ikke deformeres, selv når luft leveres under tryk. Slimhinden i spiserøret over disse formationer er tynd. På samme sted afsløres talrige erosioner og / eller ekspansion af væggene.

Soehendra og Binmoeller i 1997 præsenterede deres klassificering baseret på variabiliteten af ​​at måle omkredsen af ​​venerne (esophageal og gastric).

Spiserør i spiserøret er en almindelig årsag til blødning.

Vi giver en del af klassifikationen vedrørende spiserøret:

• 1 grad - vener i tværsnit op til 5 mm, aflange, lokaliseret udelukkende i den nedre spiserør;
• 2 grader - fartøjets diameter varierer fra 5 til 10 mm, ujævnt, visualiseret i den mellemste del af spiserøret;
• 3 grader - omkredsen er mere end 10 mm, væggene i karrene falder ikke sammen, tynde, ligger i nærheden.

Forebyggelse af blødning, behandling?

Korrektion af den pågældende patologi er kompleks: konservativ og operationel. Terapi omfatter et middel til at reducere trykket i portalsystemet, behandlingen af ​​den underliggende sygdom og symptomatisk terapi.

Interventioner på esophagusårene kan være endoskopiske, endovaskulære og åbne.

Den endoskopiske metode er praktisk af flere grunde: diagnostisk, terapeutisk, minimalt invasiv.

Ved anvendelse af fibroesophagogastroscopen udføres sclerose og ligering af spiserørerne.

En indikation for endoskopisk behandling er tilstedeværelsen af ​​anden og tredje grad dilatation af esophagusårene (fra 5-10 mm eller derover).

• akutte forstyrrelser i kardiovaskulær aktivitet og cerebral kredsløb;
• dekompensering af kroniske sygdomme
• Nylige patientindtag af mad;
• fortsat blødning.

Før endoskopisk indgreb er præmedicineret ordineret (normalt atropin og beroligende). Selve proceduren udføres på tom mave i gastroskopi kontoret eller i operationsstuen. Anvendes som lokalbedøvelse og generelt. Sørg for at give adgang til venen til intravenøs indgivelse af lægemidler, hvis det er nødvendigt.

Patienten er placeret på venstre side, klemmer mundstykket med sine læber. En endoskopist introducerer enheden med en speciel dyse gennem munden, passerer ind i spiserøret, finder ændrede kar, som det kan ses på skærmen. Derefter suges tændt, hvorved åreknudernes åreknuder suges til dysen, og latexringen, der ligerer skibsvæggen, sættes på. Frakoblet, så områderne ser ud som bolde af en blålig farve i spiserørets lumen. Under en session, ifølge forskellige forfattere, har de fra 3 til 10 ringe.

A) Fedtkræft 3 grader; B) GRVP efter pålæggelsen af ​​flere ligaturer

I løbet af den første uge begynder knuderne at nekrotisere, dækket af fibrin.

Ved udgangen af ​​den syvende dag forsvinder de, og ligaturerne udskilles naturligt fra kroppen. På stedet for afvisning visualiseres overfladesår med forskellige diametre, som epiteliserer i 2-3 uger. Efter denne periode forbliver karakteristiske spor: ar, stellatforvrængninger, ændringer i lumen i spiserøret observeres ikke. Nogle patienter har brug for en behandlingssession, de to andre eller flere. Efter proceduren anbefales det at følge en kost, liggeunderlag, ikke komme bagved hjulet for en dag, udelukker fysisk anstrengelse.

Som enhver medicinsk intervention har endoskopisk ligering sine egne komplikationer:

1. blødning fra interventionsområdet
2. betændelse og infektion i nekrotiserende (døde) steder;
3. dysfagi;
4. udtalt smertesyndrom.

For den behandlende læge og patient skal følgende symptomer blive alarmerende symptomer efter proceduren: alvorlig generel svaghed, svimmelhed, hypotension, kvalme, blodig opkastning eller med "kaffe" tykke, sorte afføring, sværhedsbesvær.

I tilfælde af aktiv blødning bringes Blackmore sonden ind i maven gennem spiserøret, og en kilde til ustabil hæmostase komprimeres i 6-12 timer. Derefter fjernes sonden, og blødningsgraden evalueres. I tilfælde af stabil hæmostase genmonteres latexringene. Normalt i sådanne tilfælde udføres proceduren i flere faser: efter 1-3 måneder med efterfølgende overvågning hvert halve år.

Ved indlæggelse af patienten i blødningshøjden fra spiserørene er taktikken den samme som beskrevet ovenfor.

Kontrol fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) udføres den 10., 30. dag, om nødvendigt yderligere inspicere spiserøret en gang hver tredje måned med pålægning af ligaturer på de patologisk ændrede årer.

Ifølge nogle forfattere kan der forekomme gentagelse af blødninger fra esophageal varianter efter 1-2 måneder hos 6% af patienterne. Dødeligheden af ​​denne metode når 4%.

Endoskopisk sklerose af spiserørets dilaterede vaskulære skibe er baseret på indførelsen af ​​en sclerosant (ethoxisclerolopløsning) ind i det patologiske område for at forårsage udslettning af karrets lumen.

En anden moderne metode til losning af portalveinsystemet er TIPS (transjugulær intrahepatisk portokaval shunting). Metoden betyder at skabe en intrahepatisk shunt for at reducere blodtrykket og reducere belastningen på venerne af portokaval og cava-kavale anastomoser.

Endovaskulær kirurgi - TIPS

Alle kirurgiske metoder er traumatiske og vanskelige for patienterne at tolerere.

Deres princip blinker og bandagerer de ændrede vener eller fjerner patologiske områder (resektion af den nedre spiserør og cardia efterfulgt af anastomose).

Med hensyn til skade og invasivitet gives præference til endoskopi teknikker. Den bedste måde at date på er ligering af ændrede årer i kombination med andre metoder.

Endoskopisk ligering af spiserørbladene hos patienter med levercirrhose Tekst af videnskabelig artikel om specialet "Medicin og sundhedspleje"

Sammendrag af en videnskabelig artikel om medicin og folkesundhed, forfatteren af ​​et videnskabeligt værk er Dzidzava I. I., Kotiv B. N., Belevich V.L., Smorodsky A.V.

Artiklen viser oplevelsen af ​​endoskopisk ligering af spiserør i spiserøret hos 98 patienter med levercirrhose med portalhypertension syndrom. Ifølge kriterierne for Child-Pugh bestod klasse A af 18 (18,3%) patienter, klasse B 38 (38,8%), klasse C 42 (42,9%) patienter. Effektiviteten af ​​endoskopisk ligering ved standsning af akut oesophageal blødning var 92,9%. Et tilbagefald af esophageal-gastrisk blødning i den umiddelbare postoperative periode forekom hos 12,2% af patienterne, i den fjerne 20,4%. Hospital mortaliteten var 5,1%. På lang sigt efter endoskopisk udryddelse blev der igen diagnosticeret oesophageal åderkopper hos 65,7% af patienterne. Overlevelse af patienter efter endoskopisk ligering af spiserørene i observationsperioden op til 1 år var 54,5 ± 5,3%, henholdsvis tre og fem årige 34,9 ± 5,7% og 21,5% ± 9,6%. Endoskopisk ligering af spiserørbladene er en effektiv metode til behandling og forebyggelse af blødning hos patienter med levercirrhose.

Relaterede emner inden for medicinsk og sundhedsforskning, forfatteren af ​​det videnskabelige arbejde er Dzidzava I.I., Kotiv B.N., Belevich V. L., Smorodsky A.V.,

Erfaring fra spiserørbladene hos 98 patienter med cirrose, kompliceret med portalhypertension. Ifølge Child-Pugh-skalaen var patienterne 18 (18,3%), klasse B 38 (38,8%) og klasse C 42 (42,9%) patienter. Blødning har lavet 92,9%. Den spiseropløselige blødningsfejl i den tidlige postoperative periode udviklede sig i 12,2% og den langsigtede opfølgning i 20,4%. Hospitalets dødelighed var 5,1%. Efter endoskopisk ligering af tilbagefaldet af spiserørbladene blev diagnosticeret hos 65,7% af patienterne. Patienten blev taget 54,5 ± 5,3%, 3 og 5 år 34,9 ± 5,7% og 21,5 ± 9,6% efter endoskopisk udryddelse under observationsperioden. i overensstemmelse hermed. Esophageal åreknuder blødninger hos patienter med levercirrhose.

Tekst af det videnskabelige arbejde om emnet "Endoskopisk ligering af spiserørbladene hos patienter med levercirrhose"

II DZIDZAVA, B.N. COTIV, V.L. Belevich, A.V. Smorodskaya

ENDOSKOPISK LISIFIKATION AF VARIK03N0 UDVENDEDE KØRETØJER AF ØJEN DREIN I PATIENTER MED LIVER CIRRHOSIS

FSI VPO MO RF Militær Medicinsk Akademi. SM Kirov, Den Russiske Føderation

Artiklen præsenterer erfaringerne med endoskopisk ligering af spiserøret varnose-dilaterede årer hos 98 patienter med levercirrhose med portalhypertension syndrom. Ifølge kriterierne for Child-Pugh bestod klasse A af 18 (18,3%) patienter, klasse B-38 (38,8%), klasse C-42 (42,9%) patienter. Effektiviteten af ​​endoskopisk ligering ved standsning af akut oesophageal blødning var 92,9%. Tilbagevenden af ​​esophageal-gastrisk blødning i den umiddelbare postoperative periode forekom hos 12,2% af patienterne, i den fjerne en - 20,4%. Hospital mortaliteten var 5,1%. På lang sigt efter endoskopisk udryddelse blev der igen diagnosticeret oesophageal åderkopper hos 65,7% af patienterne. Overlevelse af patienter efter endoskopisk ligering af spiserørene i observationsperioden op til 1 år var 54,5 ± 5,3%, tre og fem årige - henholdsvis 34,9 ± 5,7% og 21,5% ± 9,6%. Endoskopisk ligering af spiserørbladene er en effektiv metode til behandling og forebyggelse af blødning hos patienter med levercirrhose.

Nøgleord: levercirrhose, portalhypertension, blødning fra esophageal åreknuder, endoskopisk ligering

Erfaring fra spiserørbladene hos 98 patienter med cirrose, kompliceret med portalhypertension. Ifølge Child-Pugh-skalaen blev patienterne fordelt som følger: A-klasserne lavede - 18 (18,3%), klasse B-38 (38,8%) og klasse C-42 (42,9%) patienter. Blødning har lavet 92,9%. Tilbagevenden i den tidlige postoperative periode udviklede sig i 12,2% og i den langsigtede opfølgning - i 20,4%. Hospitalets dødelighed var 5,1%. Efter endoskopisk ligering af tilbagefaldet af spiserørbladene blev diagnosticeret hos 65,7% af patienterne. Overlevelsesraten for patienter med cirrose efter endoskopisk udryddelse i løbet af øvelsen er udgjort 54,5 ± 5,3%, 3 og 5 år - 34,9 ± 5,7% og 21,5 ± 9,6 % i overensstemmelse hermed. Esophageal åreknuder blødninger hos patienter med levercirrhose.

Nøgleord: levercirrhose, portalhypertension, blødning i spiserørbladene, endoskopisk ligering

Udviklingen af ​​øget tryk i portalveinsystemet er et af de vigtigste symptomer på kronisk diffus leversygdom. Hyppigheden af ​​påvisning af portalhypertension syndrom i det pre-cirrotiske stadium er 50% af observationer og når 90% i tilfælde af dannet cirrhose [1, 2]. Den hyppigste og farligste komplikation af hypertension i portalsystemet er blødning.

dannelsen af ​​spiserør i spiserøret og maven [3, 4].

Risikoen for gastroøsofageale blødninger i de første to år efter påvisning af varicose transformation af esophageal submucosal vener er 30%. Dødelighed i den første episode af blødning overstiger 50%. Hvis hæmostase opnås uden brug af endoskopiske eller operative metoder, udvikles blødninger i løbet af året hos 5070% af patienterne og i 80-90% med et toårigt

observation. Hos 30% af patienterne er gentagen blødning ildfast til konservativ behandling, og alvorligt blodtab fører til en skarp dekompensation af leverfunktionen. Generelt når dødeligheden hos patienter med levercirrhose under esophageal-intestinal blødning 30-60% [5, 6, 7, 8, 9].

Endoskopisk ligering er en af ​​de moderne minimalt invasive metoder til behandling og forebyggelse af esophageal-gastrisk blødning med portalhypertension. Grundlaget for den stigende interesse for denne metode til udryddelse af åreknuder er den tekniske enkelhed og relativ sikkerhed i metoden, samt indførelsen af ​​en række anordninger til ligering af varix [10, 11, 12].

Formålet med denne undersøgelse var at evaluere effektiviteten af ​​endoskopisk ligering (EL) til behandling og forebyggelse af blødning fra spiserørblad i patienter med levercirrhose med portalhypertension syndrom.

Materiale- og forskningsmetoder

Undersøgelsen er baseret på en retrospektiv analyse af behandlingen af ​​98 patienter med levercirrhose med syndromet af portalhypertension fra 1999 til 2009. Af disse var 66 mænd (67,3%) og 32 kvinder (32,7%). Patienternes alder varierede fra 20 til 78 år (i gennemsnit 42,3 ± 12,8), og det største antal observationer (61,2%) forekom hos patienter i den mest aktive alder fra 20 til 55 år. Levercirrhose skyldtes kronisk viral hepatitis B hos 28,6% af patienterne, 37,8% havde antistoffer mod hepatitis C-viruset, og 21,4% havde hepatitis B markører.

Med kliniske tegn på fortsættelse

28 (28,6%) patienter blev indlagt til blødning fra esophageal åreknuder. En historie med gastrointestinal blødning i tidligere historie blev udført af 41 (41,8%) patienter. Af disse havde næsten hvert sekund (41,5%) to eller flere episoder af blødninger. Resten (n = 29; 29,6%) blev indlagt til profylaktisk korrektion af portalhypertension.

Graden af ​​GRVP blev etableret ved udførelse af endoskopi i overensstemmelse med klassifikationen K.J. Paquet (1982). Spiserør i spiserøret III og IVct. registreret hos 94 (96%) patienter (figur 1, se farveark. liner). Portal hypertensive gastropati mild i overensstemmelse med kriterierne T.T. McCormack et al. (1993) blev observeret hos 54,1% af tilfældene (53 patienter), alvorlige hos 24,5% (n = 24).

For en omfattende vurdering af leversvigt blev Child-Pugh-skalaen (1973) anvendt. 18 (18,3%) patienter blev tildelt klasse A, 38 (38,8%) - til klasse B, 42 (42,9%) patienter - til klasse C.

Endoskopisk ligering blev udført hos alle patienter til behandling og forebyggelse af blødning fra spiserørledninger. For at udføre sidstnævnte blev der anvendt en multipel ladet ligator fremstillet af Wilson-Cook, bestående af en cylinder med ligaturer fastgjort på den, som var fastgjort til endoskopets distale ende. Cylinderen blev forbundet gennem endoskopets biopsikanal med et håndtag, hvormed den alternative frigivelse af faste ligaturer blev udført. Et endoskop med en ligeringsindretning blev indsat i spiserøret, bragt til det mest problematiske område af spiserøret (fig. 2, se farveark). Ved anvendelse af en aspirator blev et negativt tryk skabt i hulrummet af hætten, og venen blev suget ind i den sammen med slimhinden ved siden af ​​den (fig. 3, se farve

Dis). Ved at dreje trækkraftmekanismen blev den strakte latexring skudt fra dysen på venen og trukket i form af en næse. Som følge heraf blev en "venøs kugle" med en ligatur ved basen dannet i lumen i spiserøret (fig. 4, se kol. Linjer). I løbet af en session blev der anvendt 6 til 10 ligaturer. Endoskopisk udryddelse af varicose-ændrede årer er altid blevet kombineret med recepten af ​​sandostatin eller dets analoger, nitropreparationer eller ß-blokkere, anti-ulcus-lægemidler. Efter proceduren var patienten på hospitalet i mindst 5-7 dage. I mangel af komplikationer blev kontrol fibroesophagogastroskopi udført efter 3-4 uger, og tilstrækkeligheden af ​​den foregående session blev bestemt.

Statistisk behandling af digitale data blev udført ved anvendelse af SPSS 16.0 ansøgningsprogrammet. De aritmetiske middelværdier og standardafvigelsen blev bestemt. Betydningen af ​​forskelle mellem prøver blev vurderet ved kriteriet (t) for Student, Mann-Whitney, Wilcoxon, Fisher's nøjagtige test. Beregningen af ​​overlevelse blev udført ifølge metoden fra E. Kaplan - P. Meier.

For at vurdere effektiviteten af ​​endoskopisk udryddelse af spiserørbladene blev patienter opdelt i 2 grupper. Den første gruppe omfattede patienter, for hvem EL blev udført i henhold til akutte indikationer under tilstande med fortsat blødning eller umiddelbart efter blødning stoppet med en obturator probe (n = 28). Den anden gruppe bestod af patienter, der gennemgik EL med det formål at forhindre gentagelse af tidligere eksisterende blødninger eller for at forhindre udviklingen af ​​den første blødning (n = 70) i ​​nærvær af trin III-IV.

VRVP straffe for sub- og dekompenserede stadier af levercirrhose, hos patienter i den ældre aldersgruppe eller med alvorlige samtidige sygdomme, samt ved indikation af flere operationer i historien.

Effektiviteten af ​​endoskopisk udryddelse af spiserørårene ved standsning af akut oesophageal blødning var 92,9% (n = 26) af observationer. Ved to patienter var brugen af ​​denne teknik utilfredsstillende på grund af den voldsomme karakter af blødning, hvilket krævede installation af en obturator sonde. Disse patienter blev ligeret 10-12 timer efter indstilling af Blackmore sonden og standsning af blødningen. Et tilbagefald af esophageal-gastrisk blødning i den umiddelbare postoperative periode (før udskrivning fra hospitalet) udviklede sig hos 7 (25%) patienter i denne gruppe. Hos 4 patienter blev blødningen stoppet af gentagne ELårer. Konservativ terapi, herunder produktion af Blackmore-proben med udnævnelse af vasoaktive lægemidler, og den efterfølgende drift af azygoportalafbrydelse blev anvendt i en patient. På trods af gentagne forsøg på at opnå stabil hæmostase mod baggrunden for progressiv leversvigt forekom der i 2 tilfælde et dødelig udfald. På tidspunktet for udskrivning fra hospitalet blev IV grad af spiserørbladet bevaret hos en patient. III-graden af ​​ARVD blev etableret i 12 patienter, II grad - i 11, I grad - i 1 (figur 5). Sygehusdødeligheden var 7,1%. På den langsigtede opfølgningsperiode blev tilbagevenden af ​​gastroøsofageal blødning diagnosticeret hos 9 flere (37,5%) patienter. Den tilbagefaldsfrie periode hos disse patienter varierede fra 1 til 13 måneder (i gennemsnit 5). Kun 3 patienter gennemgik mere end en ligationssession. Af disse var i 8 patienter blødningskilden åreknuder.

både før ligering og efter ligering 60 p 53,6%

50 40 30 20 10 0

Grade 1-11 Grade IV Grade

Fig. 5. Dynamik af spiserøret i spiserøret efter en enkelt session med endoskopisk ligering hos patienter i gruppe 1

esophagusens brede åre, og i et tilfælde æbnerne i den subkardiale del af maven. I 4 tilfælde blev vedvarende hæmostase opnået ved re-ligering af varianter. I andre tilfælde var gentagne sessioner af endoskopisk udryddelse ineffektive, hvilket førte til udviklingen af ​​leversvigt og død af patienter. Det skal bemærkes, at kun 2 døde patienter oprindeligt tilhørte klasse C i henhold til klassificeringen af ​​Sym-P ^ b.

Dynamik af graden af ​​varicose-transformation af esophagusårene efter en enkelt ligationssession hos patienter

Gruppen profylaktisk endoskopisk udryddelse er vist i figur 6. Tilbagefaldet af esophageal-gastrisk blødning i nær observationsperioden udviklet i 5 (7,1%) tilfælde. Af disse er 4 patienter med hyppige gentagelser af blødninger i historien. I alle tilfælde var blødningskilden spiserøret i spiserøret. Hovedårsagen til blødningsudviklingen var den tidlige afvisning af ligaturer. Som et resultat af tilbagevendende EL opnåedes stabil hemostase i 3 tilfælde. I 1 observation på trods af hæmostatisk behandling og gentagne gentagne sessioner af endoskopisk glucose

□ før ligering efter ligering

1-11 grad III grad IV grad

Fig. 6. Dynamik af spiserøret i spiserøret efter en enkelt session med endoskopisk ligering hos patienter i gruppe 2

om færdige observationer + censurerede observationer

Hvad er ligationen af ​​spiserørbladene?

Fremgangsmåden til ligering af esophagusårene består i at blokere beholderen for at forhindre blodgennemstrømning i det berørte område af beholderen. Faren for åreknuder i fordøjelsessystemet er udtyndingen af ​​blodkarens vægge og øget pres på dem. En stigning i blodtrykket kan føre til ruptur af fartøjet. Intern massiv blødning forekommer. For at forhindre patientens død er der brug for akut indlæggelse og førstehjælp. Ved konstant, men ikke-intensiv blødning bliver patienten træg, svækket. Hvis blødningen er begyndt, er den korrekte metode til at stoppe kirurgi.

Sygdomsudvikling

Ændringen i ætsernes struktur i spiserøret bliver et ekstremt stadium af leversygdom. Bindevæv erstatter det sunde hepatiske parenchyma. Klemning af det vaskulære netværk, der befinder sig inde i leveren, forekommer. Trykket i portalven øges. Denne tilstand ændrer blodcirkulationen. Omfordeling af blod øger belastningen på vener og blodkar i fordøjelseskanalen. Wien erhverver en skæv form. Væggene i blodkarrene ændrer deres struktur: nogle bliver elastiske og falder af, andre bliver skrøbelige, udsat for skade. Vene begynder at bøje sig ind i spiserøret.

Sandsynligheden for død i tilfælde af intern blødning er høj. Portal hypertension syndrom er et af manifestationer af vene problemer i fordøjelsessystemet

At oprette en præcis og korrekt diagnose af åreknuder i fordøjelsessystemet er opdelt i fire grader:

1. Udtørring af blodkar. Afviger i enkelte tilfælde. Opdaget ved endoskopisk undersøgelse.
2. Lokalisering af konkurrerende åre i den nederste tredjedel. Til diagnosticering af sygdommen ved hjælp af metoden med brug af luft. Organet stiger ikke i størrelse, og patologi i tykkelsen af ​​væggene er let at visualisere.
3. Bøjning af vener ikke kun i nederste del, men også i midten. Under undersøgelsen er der mulighed for at se problemområder ikke kun i store fartøjer, men også punktudvidelser i små.
4. Fartøjer med varicose noder. Når lufttilførslen ikke deformeres. Der er erosion på baggrund af tynde slimhinder.

Ærene i spiserøret udvider af flere grunde:

• leversygdomme hos forskellige etymologier, herunder cirrose ved baggrund af langvarig brug af alkohol, viral hepatitis, tuberkulose;
• dannelse af trombose;
• højt blodtryk
• talje af en portalåre.

behandling

Til behandling af sygdommen kræver kompleks terapi, som omfatter kirurgi. Konservativ behandling indebærer at tage specielle lægemidler, der stabiliserer blodtrykket i portalsystemet. Ud over behandlingen af ​​dette fænomen bestemmer lægen sin kilde. Terapi anvendes til at eliminere.

Vene ligation bliver en lovende metode til at stoppe sygdommen i kirurgi på nuværende stadium af udvikling af thorax retning i medicin. Proceduren er effektiv på en praktisk måde. Det har lav risiko for patientdød.

Kirurgi består af endoskopisk, endovaskulær eller åben handling. Fremgangsmåden udføres ved hjælp af en speciel anordning - fibroesophagogastroscope. Med det udføre procedurer for hærdning og ligering af esophageal vener med varicose dilatation.

For anvendelse af denne enhed og indikationen for ligering af åreknuder i fordøjelseskanalen betragtes som den anden og tredje grad af sygdommen.

Ligeringsproceduren er i form af kirurgi, for dens gennemførelse er der kontraindikationer:

1. Krænkelse af cerebral kredsløb og alvorlige problemer i det kardiovaskulære system.
2. Fase af forværring af træg sygdomme.
3. Spiser mindre end 12 timer før en intervention.
4. Revealed aktiv blødning.

Blandt de patienter, der er i høj risiko for komplikationer, er de, der misbruger alkohol, personer med avanceret alder, personer med nikotinafhængighed. Patienter med en historie om hjerte og lungesygdomme er udsat for komplikationer. Personer med patologi af blodpropper er i fare.

Før patienten kommer ind i operationsrummet, passerer patienten alle nødvendige blodprøver. Lægen kan anbefale, at alle lægemidler stoppes indtil kirurgi. Undtagelserne er stoffer, som understøtter kroppens optimale aktivitet, for eksempel i diabetes mellitus. Ved udnævnelsen af ​​proceduren for en patient med diabetes er det nødvendigt at konsultere en læge.

Før patienten ordinerer endoskopisk indgreb, tager patienten beroligende. Gastroskopi eller operationsrum er egnet til operationen. Anæstesi vil tage lokal eller generel brug. En forudsætning er muligheden for adgang til en vene med det formål at administrere stoffet om nødvendigt.

Patienten er placeret på venstre side. Et mundstykke bruges. Enheden med en speciel dyse passerer gennem patientens mund. Det går så ind i spiserøret. På skærmen af ​​endoskopist lægen kan ses de ændrede fartøjer i struktur. Efter påvisning af et problematisk område af fartøjet, suger arbejdet, som suger de modificerede områder til dysen. Ved afslutningen af ​​proceduren sættes en særlig latexring på det beskadigede område. Det ligerer det berørte område. Sådanne områder i udseende ligner blålige kugleformede vækst. I en procedure kan op til ti sådanne ringe bæres.

Komplikationer og rehabilitering

I de første syv dage efter indgrebet nekrotiseres kuglerne dannet i lumen i spiserøret. Ved udgangen af ​​ugen dør de af. Udgangene fra disse formationer udføres naturligt. Efter at de kunstigt dannede formationer forsvinder på plads, kan overfladiske sår mærkes. De er overgroet med nye celler inden for tre uger. Efter helbredelse forbliver ar. Samtidig opdages ændringer i spiserøret, som ville forstyrre implementeringen af ​​kroppens funktioner, ikke påvises.

Antallet af nødvendige sessioner afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Efter operationen ordineres patienten en kost, sengeluft. I nogen tid anbefales det ikke at komme bag en bils hjul og udsætte kroppen for fysisk stress.

Abdominal kirurgi opstår i de fleste tilfælde med komplikationer af varierende sværhedsgrad. Risikoen for bivirkninger i den postoperative periode reduceres til:

• blødning fra det kirurgiske sted
• betændelse eller infektion af dødt væv;
• disgafii;
• akut opfattet smerte syndrom.

Patienten er under tilsyn af en læge. Symptomer, der kan forårsage en læge bekymring, reduceres til den generelle tilstand af sygdom hos patienten, mærket svimmelhed, kvalme eller opkastning med blod, ændret afføring farve, sværhedsvanskeligheder.

Hvis der registreres en aktiv blødningsfase i fordøjelseskanalen, placeres en Blackmore sonde i orgelet. Formålet med denne enhed er komprimeringen af ​​en ustabil kilde med en ustabil homeostase. Proceduren er på op til 12 timer. Efter det tidspunkt enheden er fjernet. Herefter giver du et skøn over graden af ​​blødning. Når metabolismen stabiliseres, påføres latexringen igen.

Proceduren består af en række faser. Kontrol udføres hvert halve år. Efter venering af venerne skal patienten bringe sin livsstil til et stille stadium. Udfør ikke aktive handlinger, undgå fysisk anstrengelse. Ved udløbet af fristerne og stabilt positivt resultat kan patienten vende tilbage til livets sædvanlige rytme.

Fordelen ved denne fremgangsmåde til behandling af spiserør i spiserøret er en lille grad af tolerance over for patientens procedure. Resultatet opnås på et relativt kort tidsrum. Sammenlignet med andre metoder er den pågældende procedure sikker for patienten. Manglen på dannelse af fibrose af de underliggende væv giver fordelen ved ligering før hærdning. Forberedelse af operationen indebærer ikke længereidsressourcer. Den postoperative periode varer op til tre dage med korrekt indgreb.

Kliniske anbefalinger til behandling af blødninger fra spiserør og mavesår

Gentagne endoskopi sessioner

Sårets ardannelse

Fig. 10. Algoritmen til terapeutiske foranstaltninger til senblivelse af blødning efter EL.

4.3.2. Endoskopisk scleroterapi af esophageal variceal reflekser Endoskopisk sclerotherapy (ES) af spiserørerne foreslået i 1939

år C.Crafoord, P.Frenckner. Udslettelsen af ​​åreknuder forekommer efter administration

lumen i en blodåre i en sklerosant gennem et endoskop ved hjælp af en lang nål. Sammen med intravasal scleroterapi findes der en metode til parabasal sclerosering, som er baseret på indførelsen af ​​et sklerosant nær æven, hvilket resulterer i kompression af varicose noder, først som følge af ødem og derefter på grund af dannelsen af ​​bindevæv.

Natriumtetradecylsulfat anvendes mest til intravasal administration.

(trombovar) i en mængde på 5-10 ml for hver injektion (det er muligt og en 3% opløsning af ethoxylsclerol og andre lægemidler). Efter indførelsen af ​​scleroserende middel er det nødvendigt at klemme venen ved punkteringsstederne og derved sikre dannelsen af ​​en blodpropp som følge af ødem i beholderendotelet. I løbet af en session er ikke mere end 2 åreknuder trombosed for at undgå øget stagnation i mavesår i maven.

Hovedformålet med paravasal sclerotherapy er at skabe hævelse af submucosallaget, som giver dig mulighed for at presse den varicose-deformerede ven,

stop blødningen og derefter i 5-7 dage på grund af aktiveringen af ​​den sclerotiske proces i submucosalaget for at sikre oprettelsen af ​​cicatricial rammerne [1, 4, 5, 13, 15, 29].

Fig. 11. Diagram over endoskopisk sklerose af spiserør i spiserøret og maven. A - paravasal, B - intravasal.

Proceduren udføres under lokalbedøvelse med 1% lidokainopløsning med foreløbig sedation af 1 ml 2% opløsning af promedol, 2 ml Relanium.

Før slimhinden i spiserøret og maven er vandet med 96% alkohol i mængden 10-12 ml. Scleroterapi starter fra området af det esophagocardiale kryds og fortsætter i den proximale retning. Af skleroserende midler, som regel

Ethoxisclerol (Tyskland) anvendes, som indeholder 5-20 mg polydocanol i 1 ml ethylalkohol. Det mest anvendte ethoxysclerol i 0,5% koncentration. Ved hver injektion indgives ikke mere end 3-4 ml sclerosant. Udføres normalt fra 15 til 20

vkoly. I en session forbruges op til 24-36 ml sclerosant. Injiceret på injektionssklerosanten skaber på begge sider af åreknuderen tæt hævelse,

Ved afslutningen af ​​scleroterapisessionen opdages åreknuderne praktisk taget ikke i den edematøse slimhinder. Lækage af blod fra punkteringssteder er normalt ubetydeligt og kræver ikke yderligere foranstaltninger.

Den umiddelbare periode efter en scleroterapi session er normalt ikke ledsaget af smerte. Patienten må drikke og tage flydende mad gennem 6-8

timer efter proceduren.

Efter den 1. session af scleroterapi efter 5 dage, gentag proceduren,

mens man forsøgte at dække spiserøret med åreknuder, der var uden for zonen for den første scleroterapi session.

Den tredje session med scleroterapi udføres efter 30 dage, mens man vurderer effektiviteten af ​​behandlingen, dynamikken i at reducere graden af ​​åreknuder og fjernelse af truslen om blødning. Den fjerde session af scleroterapi er ordineret efter 3 måneder.

Deep cicatricial proces i det esophagus og mavesækkenes submucosale lag under gentagne sessioner af ES forhindrer de allerede eksisterende venøse collateraler til deres udvikling og varicose transformation.

Behandlingen fortsætter til virkningen af ​​udryddelse eller for at opnå et positivt resultat. Dette kræver gennemsnitligt 4-5 scleroterapi sessioner om året. Dynamisk kontrol udføres i fremtiden en gang om 6 måneder. den

om nødvendigt gentages behandlingen.

Indeholdende skleroterapi med fortsat blødning har nogle særlige egenskaber. Når der opdages en blødende aar, afhængigt af placeringen af ​​kilden, injiceres sclerosanten på begge sider af blødningsvenen. Samtidig er det nødvendigt at introducere en betydelig mængde sklerosant før hæmostase.

For at opnå effekten overskred den krævede mængde sklerosant ofte 10-15 ml. Denne omstændighed kræver implementering af kontrolendoskopi i 3-4 dage efter endoskopisk hæmostase, ofte ved denne tid dannes en zone af nekrose af slimhinden.

I mangel af komplikationer undergår patienten en kontrol EGDS og om nødvendigt hærdning efter 3, 6, 12, 24, 36 måneder (1, 4, 5, 15).

Åreknuder

Begrebet åreknuder er oftest forbundet med åreknuder i benene, men der er en anden type af denne sygdom, åreknuder i spiserøret (forkortet som VRVP). En sådan ekspansion forekommer på grund af nedsat blodgennemstrømning. Risikogruppen omfatter mænd efter 50 år. For kvinder bliver en sådan diagnose dobbelt så sjælden. Men på trods af statistikkerne kan venerne udvides i enhver alder. Mulig provokatør af denne sygdom kaldes levercirrhose. Årsagerne til cirrhose ligger ofte i misbrug af alkohol. Med levercirrhose er dens integritet ødelagt, og den kan ikke længere fungere normalt.

En komplikation af blødningsblødning bliver blødende, nogle gange ret alvorlig. For at stoppe blødning fra esophagusårene anvendes kun kirurgisk indgreb. Vaskulær kirurg skal handle præcist og præcist.

Typer af spiserør i spiserøret

Undersøgelsen af ​​denne sygdom påvirker mange videnskabers interesser, i forbindelse hermed tages flere klassifikationer af sygdommens tilstand på en gang.

For korrekt diagnose og behandlingsmetoder er gruppering af spiserørspiserør blevet afledt.

Den første type. Af sværhedsgrad:

• Spiserør i spiserør af 1 grad - dilatation af venerne op til 5 mm, forstørrede vener er trukket ud.
• 2 grader. Vene spole og udvide til 1 cm.
• 3 grader. Spiserørets spidser er spændt, væggene bliver tyndere, nogle steder overstiger diameteren 1 cm. Der er karakteristisk rødning af venerne. Venøs blodgennemstrømning er svækket.

Den anden type klassificering anvendes til mavesår.

• Udvidelse af spiserøret i spiserøret 1 grad. Ærner er næppe mærkbare, ikke mere end 5 mm.
• Udvidelse af vener 2 grader til 10 mm.
• Udtyndede årer 3 grader. Ærene er dækket af knuder og overstiger en diameter på 10 mm.

Den tredje type bragte Vitenas og Tamulevich.

• Åben bliver blå, nå 3 mm.
• Nodulære læsioner, tortuøse vener.
• Ærene langs hele længden er dækket af store knuder, vride og stikke ind i spiserørets lumen.
• Nodene danner klynger, muligvis fuldstændig lukning af lumen i spiserøret.

Den fjerde type. Denne type behandler NTSH RAMS.

• Udvidelse til 3 mm.
• Udvidelse til 5 mm.
• Udvidelse mere end 5 mm.

Den femte type. Forsker Zdenek Marjatka

• Åben er trukket ud.
• Snoet og udvidet.
• Åben når midten af ​​lumen.

Hvorfor går udvidelsen

Spiserør i spiserøret kan være medfødt, men oftest er det erhvervet. Hovedårsagerne til udviklingen af ​​den erhvervede form:

1. Portal hypertension.
2. Alle typer af leversygdomme.
3. Trombose af blodkar.
4. Øget blodtryk.
5. Fastspænding af portalvenen.
6. Hepatisk arterie aneurisme.

Årsagerne til dannelsen af ​​medfødte udviklingsforstyrrelser i venerne er ikke helt klare.

symptomer

For ikke at gå glip af begyndelsen af ​​sygdommens udvikling og starte behandlingen i tide, er det nødvendigt at nøje overvåge de mulige symptomer på sygdommen:

• hyppig forekomst af urimelig halsbrand;
• svær at sluge mad;
• flere belching;
• brystsmerter;
• arytmi;
• udledning af blod under afføring
• generelle tilstand forværres.

Symptomerne varierer fra patient til patient. Det kan ikke være det samme som et enkelt symptom og et tal.

komplikationer

Med udviklingen af ​​åreknuder er sandsynligheden for indre blødning høj. Overeating kan provokere det eller øget fysisk anstrengelse, pludselige løft af vægte, vil ikke føre til noget godt, hvis du ignorerer de første symptomer på sygdommen. Alvorlig blødning fra esophageal varices kan være dødelig. Mindre blødninger fra esophagusårene fremkalder udviklingen af ​​anæmi eller hyppigt opkastning. Blødning fra spiserøret i spiserøret er altid farligt for menneskers sundhed.

Diagnostiske metoder

Spiserør i spiserøret kan kun installeres med hardware undersøgelse af venernes tilstand.

For at præcisere det fulde billede af tilstanden er patienten ordineret:

1. At passere generel urin og blodprøver.
2. Analyser for at studere levertilstanden.
3. Ultralyd i maveskavheden.
4. X-ray.
5. Fibroesophagoscopy - en lille sonde er placeret i spiserøret, som gør det muligt at undersøge tilstanden af ​​venerne nøje
6. Endoskopi er en procedure til undersøgelse af tilstanden i maven, hvilket gør det muligt at sluge sonden.
7. Esophagoscopy - giver dig mulighed for at bestemme skaderne og sværhedsgraden af ​​tilstanden.

Mange forskningsmetoder bruger en speciel sonde. Sonden er lille og giver dig mulighed for nøjagtigt at vurdere graden af ​​udvikling af sygdommen. Om nødvendigt udvides listen over igangværende forskning.

Hvordan er behandlingen?

Under behandlingen anvendes alle mulige metoder til moderne medicin, nemlig:

1. Terapeutisk behandling er kun effektiv i de tidlige udviklingsstadier, eller bruges ud over avancerede former. Patienten er vist streng overholdelse af kostmenuen, en fuldstændig afvisning af alkohol og rygning og et fald i fysisk anstrengelse til et minimum.
2. Kirurgisk behandling - kirurgernes indgreb er obligatorisk på de avancerede og udviklede stadier af spredning af varicose. Kirurger, afhængigt af det kliniske billede, udfører forskellige manipulationer med det formål at genoprette patientens helbred og forhindre yderligere forringelse.

Her er nogle kirurgteknikker:

• sklerose i spiserørårene - venerne vaskes med en særlig løsning, denne procedure kræver en systemisk tilgang, en probe bruges til at injicere opløsningen;
• Portosystemisk stent shunting - en enhed, der forbinder vener, indsættes gennem leveren
• anastomose - forbinder indbyrdes forbundne organer
• beklædning af ændrede årer
• devascularization - erstatning af de berørte årer med kunstige, med fuldstændig fjernelse af de berørte områder
• klipning af esophagusårene (ligation af spiserørbladene) - bruges ved åben blødning, udført ved at pålægge spalten i venen, der holder blodringen.

1. Medicin. Uden brug af narkotika kan ikke gøres på et hvilket som helst stadium af sygdommen. Kun en læge kan vælge det rigtige lægemiddel efter flere undersøgelser. Narkotika er rettet mod at styrke væggene i blodkar, reducere surhedsgraden, og vitaminkomplekser bruges til at give kroppen komplette elementer, deres mangel er mulig på grund af flere restriktioner i menuen.
2. Kost - en forudsætning for at opretholde helbred med spiserør i spiserøret. Måltider skal være hyppige og måles. Med spiserøret spiserøret er kosten ret streng. Du kan ikke få nok før sengetid. Fødevarer bør indeholde så meget vitamin C. E. Rågrøntsager, grøntsager og bælgfrugter bør udgøre en stor del af serveringen. Kosten suppleres med nødder, grapefrugter og kirsebær. Det er vigtigt at observere og drikke regime. Høje kulhydratmelprodukter, kaffe, alkohol, tobak, alt fedt, krydret og salt er forbudt. Den perfekte madlavningsmetode er damp.

Behandling af folkemæssige retsmidler giver sjældent lindring, og hvis man bliver båret af sådanne metoder, kan man gå glip af tiden og lade sygdommen udvikle sig i den sværeste grad. Et effektivt værktøj skal hurtigt og effektivt klare opgaven.

Konsekvenserne af sygdommen

Helt at slippe af med denne sygdom er næsten umuligt. Spiserør i spiserør er en meget farlig sygdom. Procentdelen af ​​fatale tilfælde er høj. Hvis patienten oplever en forværring, kan symptomerne genoptages med kort tid. Efter fjernelse af inflammationsfokus bør du følge anbefalingerne nøje. Sandsynligheden for patientens død i perioden fra 1 år til 3 år efter at have foretaget en sådan diagnose som følge af udviklingen af ​​levercirrhose er høj. For at forlænge dit liv skal du omhyggeligt overvåge din krops tilstand og kontakte din læge, hvis du har nogen abnormiteter.

Forebyggende foranstaltninger

Med levercirrhose øger sandsynligheden for at udvikle åreknuder mange gange, hvilket betyder at du skal overvåge din kost, ikke misbruge dårlige vaner og blive behandlet. Tegn på leversygdom er manifesteret i forværringen af ​​den generelle tilstand, hyppig opkastning, alvorlig halsbrand, de er nemme at identificere.

Det er gavnligt for enhver person at udføre en lys regelmæssig fysisk anstrengelse, for at kompensere for manglen på vitaminer og at observere det daglige regime. Sådanne enkle anbefalinger kan forlænge livet i mere end et årti og uden tvivl forbedre dets kvalitet.