Image

Blødning fra esophageal åreknuder

Varicosity er ikke kun på nedre ekstremiteter, men også i de indre organer. Blødninger fra spiserøret i spiserøret opstår på grund af forøget tryk i leverenes portalveje. Portal venous plexus kommunikerer dette organ med systemisk blodgennemstrømning. Hypertension i det påvirker stigningen i blodtrykket i submucosa i det distale segment af spiserøret. Der er åreknuder. Skibe strækker sig ind i lumen i spiserøret, deres vægge bliver tyndere, bliver svage og tilbøjelige til at bryde. Dystrofi af cellelaget forekommer, modstandsreduktion - evnen til at modstå blodtrykket indefra.

Årsager til blødning

Blandt forudsætningerne for spiserør i spiserøret er følgende:

  • Tumorer af enhver lokalisering. Hvis neoplasmerne befinder sig i området for passage af mavetarmkanalens skibe og blokerer blodstrømmen, forekommer der en stigning i trykket i esophagusens vaskulære system.
  • Trombose af miltvenen.
  • Levertumorer, der krænker dets stofskifte. Udvikler oftest hepatocellulært carcinom.
  • Kronisk hepatitis.
  • Levercirrhose, hvor rynkningen af ​​kroppen opstår.
  • Bloker dine egne leverveje.
  • Tricuspid valvulær insufficiens.
Tilbage til indholdsfortegnelsen

Hvordan genkender man?

Tegn på blødning fra esophageal varices:

På grund af iltmangel kan en person lide af tinnitus.

  • Opkastning af blod. Det kan være lyst skarlagen eller farven på kaffe grunde.
  • Generel svaghed. Det opstår som et resultat af volumetrisk blodtab og utilstrækkelig tilførsel af ilt til kroppens væv.
  • Afføring af mørk farve. Med levercirrhose er tarrystole med pletter af frisk blod.
  • Takykardi. Palpitationer øges for at kompensere for manglen på cirkulerende blodvolumen, som er faldet på grund af blødning.
  • Svimmelhed og tinnitus. Opstår som følge af ilt sult i centralnervesystemet.

Skyggen af ​​kaffebønnen af ​​blod er givet af mavesaftens saltsyre. Ved hjælp af fysiologiske reaktioner dannes hematinhydrochlorid, som patienten finder i opkastning med blødning fra åreknuder.

Diagnostiske procedurer

Ved den almindelige undersøgelse af patienten bestemmes af hudens yellowness og synlige slimhinder. Huden kan være bleg på grund af blodtab. En koldsved vises på panden. Reduceret hud turgor - dens fasthed og elasticitet. Øger taljen. Ascites forekommer - ophobning af væske i bukhulen. Blå vener optræder i underlivet - et symptom på hovedet af medusa. Leveren er forstørret, hvilket ses under perkussion og palpation. Kanten er afrundet og ribbet. På huden er der blødninger. Palmerne er lyserøde. Der er blødninger på benene og underlivet. Pulsen er fremskyndet, trykket er lavt.

For diagnosticering af blødning fra spiserøret i spiserøret udfør følgende metoder:

Førstehjælp

Ved blødning fra spiserøret i spiserøret må patienten først være beroliget. Manden der opkaster blod er bange for sit liv. Han sidder og støttes. Du kan give patienten liggende stilling. Ring straks en ambulance. Det er uønsket at give drikkevand eller anden væske, fordi det kan forårsage nye opkastninger af opkast og yderligere beskadige de patologisk udspilet vener. Nødhjælp fra det ankomne team er at genoprette mængden af ​​cirkulerende blod. Oftest injiceres 0,9% natriumchloridopløsning intravenøst ​​til dette formål. Brugte vasokonstriktormedicin.

Behandling af blødning fra spiserørledninger

Til behandling af blodtab fra esophageal venous plexus på hospitalet udføres yderligere genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen. Udfører det ikke kun ved hjælp af natriumchloridopløsning. Tilsæt infusioner indeholdende blodenheder. Yderligere behandling er indførelsen af ​​en speciel Blackmore-probe i spiserøret. Denne enhed udvider sig i spiserøret, mekanisk blokering af blodstrømmen fra de revne fartøjer. Stents og rør er mindre almindeligt anvendt. Kirurger ty til endoskopisk hæmostase - indførelsen af ​​specielle anordninger gennem små punkteringer i abdominalvæggen. På denne måde ligges karrene og blødningen stopper.

Hvad er farligt?

Sygdomme, der fører til skade på esophageal kanalens venesystem, truer selv patientens liv. Blødning er farligt akut blodtab, hvilket fører til chok af varierende sværhedsgrad. Stødstilstanden fremkalder udslætningen af ​​alle organer og systemer. Med forværringen af ​​tilstanden for forandring bliver irreversibel. Blødning kan gentage sig. Hvis episoden af ​​esophageal aarbruddet var til stede i historien, observeres patienten i lang tid hos gastroenterologen og kirurgen. Ved første tegn på en patients trussel indlægges.

Forebyggende foranstaltninger og prognose

Med det forebyggende formål at bruge stoffer, der reducerer trykket. Disse omfatter beta-blokkere "Bisoprolol", "Atenolol", "Propranolol". Nitrater tilsættes til disse lægemidler. For at undgå blødning i fremtiden udfører de sklerose i spiserøret. Prognosen for patienter er gunstig, men de har brug for konstant overvågning og regelmæssig overvågning af en gastroenterolog.

Nødbehandling af blødninger fra spiserøret i spiserøret, behandling

Hele vores krop er gennemsyret med kar: vener, arterier og kapillærer, der er tæt sammenflettet. Alle udgør det menneskelige kredsløbssystem og er ansvarlige for fuldstændig forsyning af celler, væv og organer med ilt såvel som næringsstoffer. Krænkelse af integriteten af ​​nogen af ​​karrene forårsager blødning. Og hvis de indre organers skader er skadede, kan det være livstruende. Lad os tale om, hvad der blødes fra spiserørets spredte åre, hvilken slags nødpleje skal gives i denne tilstand, og hvilken behandling er nødvendig for patienter med dette problem yderligere.

Udvidelse af esophagusårene bør betragtes som en komplikation af portalhypertension. Nogle gange bliver dette fænomen det første symptom på denne form for hypertension. Samtidig øger patienten trykket inde i portalvenen, udvikler ascites, øger størrelsen af ​​milten etc.

Blødning fra de udvidede esophageal vener er den farligste manifestation af hypertension, hvilket angiver den sidste fase af denne sygdom. En sådan patologisk tilstand kan være dødelig. Og i mangel af tilstrækkelig terapi er blødningen tilbagevendende i naturen, og med dem kan en person leve maksimalt et og et halvt år.

Blødning fra spiserørets udvidede åre kan være rigelig eller pludselig. En sådan overtrædelse kan manifesteres ikke kun ved frigørelse af blod med opkastning, men også forårsager blødning fra anus - afføringen ser sort ud.

Nødbehandling for blødning fra spiserørets udvidede åre

Med udviklingen af ​​blødning fra esophagusårene skal du straks kalde en ambulance. Derefter skal du roe offeret og give ham fuld fred. I dette tilfælde hæves patientens ben bedst lidt - over hovedets niveau. Påfør en ispakning eller en kold komprimering til det øvre abdomenområde. Det skal opbevares i femten minutter, og så skal du tage en pause i to eller tre minutter for at undgå hypotermi. Patienten må nægte at tale, i intet tilfælde bør ikke drikke og endda mere at spise.

Nødhjælp til blødning fra spiserør i spiserøret

Transport af en patient med blødning fra spiserørets udvidede blodårer udføres udelukkende i den bakre position. Og i en særlig alvorlig tilstand, bør bøjlens hovedende sænkes.

Hvis der er et stort blodtab, er det nødvendigt at starte transfusionsterapi allerede i ambulancen. Læger injicerede patienten med intravenøs og dråber blodplasma, blodsubstitutter, en ti procent opløsning af calciumchlorid (i mængden af ​​ti milliliter). Intramuskulært føre en-procentig opløsning vikasola i mængden af ​​fem ml.

Hjerte eller vasokonstriktormedicin, der kan øge eller genoptage suspenderet blødning, anvendes ikke.

Hvordan er blødningen fra esophagusårene yderligere justeret, hvilken behandling er nødvendig?

Behandling af blødning fra spiserøret i spiserøret udføres udelukkende i indlæggelsesenheden og undertiden i intensiv pleje.
For at komprimere venerne placeret i spiserøret, såvel som i kardialdelen af ​​maven, brug en speciel sondeballon, det ligner en tynd gummisonde, som er to kanaler. Gennem dem udføres påfyldningen af ​​luftcylindre placeret ved enden af ​​sonden. En lille ballon er i stand til at trykke på venerne på cardiaen og en stor ballon - esophagusens blodårer. En sådan sonde kan bruges i temmelig lang tid - op til tre dage, men cylindrene sænkes periodisk, således at man undgår tryksår.

Når hæmostase er opnået, fortsætter lægerne til endoskopisk skleroterapi. Specialmedicin injiceres i de berørte årer, hvilket forårsager adhæsion af vaskulære vægge. I nogle tilfælde ty til læger til endoskopisk ven blinker.

Derudover kan patienter udføres og endoskopisk doping af spiserørledninger. Med denne eksponeringsmetode er de berørte skibe bundet med mellemstore elastiske ringe - en til tre ringe for hver ven. Sådan manipulation gør det muligt at opnå fuldstændig sammenbrud i venerne og i fremtiden - deres hærdning.

Korrekt blødning fra spiserørets udvidede åre (lægemiddelbehandling)

Patienter med blodtryk over 90 mm Hg. nitroglycerin administreres sædvanligvis. En 1% alkoholopløsning anvendes - ti milligram per fire hundrede milliliter af en isotonisk opløsning. Indgivelseshastigheden for et sådant middel ligger sædvanligvis fra ti til femten dråber pr. Minut. Nogle gange anvendes nitroglycerin i to til tre dage.

For at optimere mængden af ​​cirkulerende blod ty til indførelsen af ​​polyglucin, gelatinol, friskfrosset plasma og albumin. Hemostatisk terapi indebærer anvendelse af friskfrosset plasma, ditsinona, calciumchlorid, kontrikala, antihistaminer samt epsilon-aminocaproic acid.

Omfattende behandling af blødninger fra esophagusårene omfatter anvendelse af hjerteglycosider, erytrocytmasse, glucocorticoidhormoner, reopolyglucin, trental. For at forhindre eller eliminere metabolisk acidose anvendes en 4% natriumbicarbonatopløsning såvel som H2-blokkere.

En anden behandling for blødning fra esophagusårene indebærer brug af lægemidler til at binde nedbrydningsprodukter af blod, der har hældt ud i tarmene. For at gøre dette skal du bruge Enterosgel, Enterodez osv.

Det er værd at bemærke, at blødning fra esophageal åreknuder kan stoppe af sig selv. Men under alle omstændigheder kræver en sådan overtrædelse nøje opmærksomhed og tilstrækkelig korrektion under tilsyn af en læge, ellers øges sandsynligheden for døden betydeligt.

Blødning fra spiserøret i spiserøret - behandling af folkemægler?

Plantebaserede lægemidler hjælper ikke med blødning fra spiserørets udvidede åre. Der er imidlertid opskrifter af traditionel medicin, som vil bidrage til behandling af spiserørspidser og forhindre blødning. Du kan kun bruge disse stoffer efter at have konsulteret din læge.

Så du kan brygge en spiseskefuld knust japansk Sophora med et glas kogende vand. Kold under låget, så belastning. Drik den færdige medicin til dagen i fire doser. Varigheden af ​​en sådan behandling er to til tre måneder.

Selv til behandling af spiserør i spiserøret, kan du forberede lægemidlet på basis af rød aske og rosehvide. Forbind en spisesked af knuste frugter af disse planter. Fyld dem med en halv liter vand og kog over medium varme. Kog i fem minutter, derefter afkøles og spændes. Drik den færdige drink om dagen, enkeltdosis - halv kop.

Mange eksperter anbefaler at behandle esophageal varices med brug af hestekastanjebaserede lægemidler. En bemærkelsesværdig terapeutisk effekt er brugen af ​​tinktur af frugterne af denne plante. Halvtreds gram af råvarer knuses til tilstanden af ​​små krummer. Hæld en halv liter vodka og kork tæt. Insister medicinen på et ret mørkt sted, rystes lejlighedsvis. Efter tre uger, spænd den færdige tinktur og tag den tredive dråber tre gange om dagen. Opløs denne mængde medicin i et par spiseskefulde varmt, forkogt vand. Det er bedst at foretage modtagelse kort før måltidet eller kort tid efter det. Den optimale varighed af behandlingsforløbet er en måned.

Blødning fra spiserørets udvidede åre er en ret alvorlig tilstand, der kræver tilstrækkelig og ofte nødbehandling under tilsyn af en kvalificeret læge.

Blødning fra spiserørets udvidede åre

Behandling af en akut blød episode. Tidsfaktoren har stor betydning for korrektionen af ​​blodtab, især hos patienter med sub- og dekompenseret levercirrhose. Selv en lille forsinkelse i den rettidige og tilstrækkelige refusion af det tabte blodvolumen kan helt niveauere den opnåede hæmatostatiske virkning. Patienter med en akut episode af blødning fra åreknuder skal overføres til intensivpleje og intensiv pleje.

Generel behandling. Den samlede behandling er rettet mod korrektion af hypovolæmi (genopfyldning bcc), forebyggelse af komplikationer forbundet med gastrointestinal blødning (bakterieinfektion, leverdekompensation, nyresvigt), der er uafhængige af årsagen til blødning og kræver uafhængig behandling.

Førstehjælp præhospital på OZHKK bør omfatte følgende aktiviteter: koldt for epigastriske område, hvile (sengeleje), med et kraftigt fald i blodtrykket - Trendelenburg position. Det bør erindres, at indgivelsen til sådanne patienter af hjerte- og vaskulære lægemidler er kontraindiceret på grund af risikoen for øget blødning.

Erstatningsterapi. Udskiftningsterapi udføres under kontrol af måling af centralt venetryk. Udskiftningen af ​​det cirkulerende blodvolumen er rettet mod at opretholde det systoliske blodtryk i et niveau på 90-100 mm Hg. Art., Hjertefrekvens mindre end 100 slag / min, hæmatokrit i niveauet 21-24% (hæmoglobinniveau 70-80 g / l), timediurese ikke mindre end 40 ml. Reduktion af varigheden af ​​hypotension er særlig vigtig for forebyggelse af infektiøse komplikationer og nyresvigt, som er uafhængigt forbundet med en øget risiko for tilbagevendende blødning og dødelighed.

Principper for infusionstransfusionsterapi:

administration af hæmodynamiske lægemidler - polyglukin, gelatinol, plasma, albumin;

indførelsen af ​​krystalloider til forbedring af transcapillær metabolisme - Ringers opløsning, lactasol mv.

infusion af lægemidler, som forbedrer blodets reologiske egenskaber - reopoliglyukin, reoglyuman, reomacrodex;

rød blodcelletransfusion eller vaskede erytrocytter (ifølge indikationer). Indikationer for blodtransfusion er indstillet individuelt. Laboratoriekriterier vurderes at reducere hæmoglobin under 80 g / l. Det er nødvendigt at tage hensyn til comorbiditeter, alder, hæmodynamisk status og tilstedeværelse (fravær) af løbende blødning.

Transfusionsrollen af ​​friskfrosset plasma- og blodplademasse forbliver uklar.

Afgiftningsterapi. Afgiftningsterapi indbefatter tarmrensning med sifonklaver. Patienter med gepatogennoy encephalopati efter opnåelse af hæmostase anbefales transintestinalnuyu kunstvanding osmotisk aktive stoffer (lactulose, sorbitol) gennem en tynd PVC nazointestinalny sonde føres ind i jejunum via et endoskop, eller gennem en mave-obturator passage af proben.

Antibiotisk profylakse. Tilstedeværelsen af ​​infektiøse komplikationer er en prognostisk ugunstig faktor for tilbagefald af blødning, udvikling af lever- og nyresvigt. Antibiotisk profylakse anses for at være en integreret del af terapien for patienter med cirrose, der er kompliceret ved blødning. Det skal startes på optagelsesdagen. Præference gives til orale præparater fra gruppen af ​​quinoloner (norfloxacin, levofloxacin). Hvis de er intolerante over for valg af antibiotika, intravenøs administration af ceftriaxon.

Ballon tamponade af Blackmore-Seinstaken probe. Efter endoskopisk diagnose af åreknuder som blødningskilde, indsættes en Blackmore sonde straks, som du midlertidigt kan standse blødning hos 60-90% af patienterne. Ballon tamponade bruges normalt i 12-24 timer, når mediceringsterapi leveres. Efter at sonden er fjernet, kommer blødningen imidlertid tilbage i ca. 50% af tilfældene. I tilfælde af gentagelse af blødning skal obturatorproben genindføres, og patienten tilbydes operative eller minimalt invasive behandlingsmetoder, da mulighederne for konservativ behandling betragtes som udmattet. Hos patienter med dekompenseret leverfunktion (klasse C) er kirurgi uacceptabel, så timingen af ​​sonden i spiserøret kan forlænges til 2-3 dage som den eneste måde at opnå hæmostase på.

Komplikationer af ballonkamponade, som forekommer hos 10-15% af patienterne, er aspirationspneumoni og tryksår. For at forebygge sengetøj hver fjerde time skal du sænke beholderens manchet og genopblusse dem i nærværelse af blod.

Korrektion af sinusformet dysfunktion

Behandling af renal dysfunktion.

Symptomatisk behandling - indkapsling, antisekretoriske lægemidler mv.

Det er umuligt at forudsige varigheden af ​​den hemostatiske virkning af komplekset af konservativ terapi, da gentagelse af blødning kan forekomme til enhver tid efter at have nået en midlertidig hæmostase og åbningen af ​​ballonerne i obturator sonden.

Under hæmostatiske tiltag er det nødvendigt at træffe beslutning om den videre taktik for terapeutiske foranstaltninger, nemlig:

fortsættelse af konservativ terapi;

Endoskopisk behandling. Endoskopisk terapi anbefales til alle patienter i hastende rækkefølge for blødning fra esophageal åreknuder.

Endoskopisk brug af lim.

Ved blødning fra tarmtarmens ektopiske åreknuder anvendes endoskopiske metoder til hæmostase til koloskopi.

Endovaskulær behandling. Når blødning fra åreknuder eller truslen om brugen af ​​okklusion af venstre gastrisk arterie. Som regel supplerer denne procedure emboliseringen af ​​de lever- eller miltarterier. Lovende er perkutan transhepatisk embolisering af venstre gastrisk vene, hvilket anbefales som en midlertidig foranstaltning i kritisk syge patienter i en højde af blødning, men ikke som en forebyggende foranstaltning på grund af den høje frekvens af tilbagefald og reducere overlevelsesrater. Transkutan transhepatisk udslettelse gastroduodenale og ringere mesenteriske årer kan anvendes til behandling af blødning af ektopisk foci, især af duodenal, og rektal varicer.

Transjugular intrahepatic portocaval shunting. Amerikanske og europæiske sammenslutning for Studiet af leversygdomme tilbyde transhepatisk shunt med fortsat blødning fra åreknuder hos patienter med skrumpelever klasse A eller B på Child-Pugh, hvis inden for 48 timer portovenozny trykgradient er mere end 20 mm Hg. Art. På trods af den kombinerede farmakologiske og endoskopiske behandling (med deres ineffektivitet). I denne tidlige TIPS placering reducerer niveauet af tidlig genblødning og dødelighed, uden at øge niveauet af encefalopati, og forbedre prognosen.

Kirurgisk behandling. Manglende evne til at standse blødning fra esophagusvaricer, dens hurtige tilbagefald efter indledende hæmostase samt behovet for store doser af konserveret blod (over 6 doser over 24 timer) er indikationer for kirurgisk behandling.

Portal shunting operationer. Operationer INDA gennemførlig i patienter med kompenseret CPU (klasse A) med blødning fra åreknuder (BPB) i spiserøret eller maven, når andre metoder ikke er effektive og endoskopisk behandling.

Uncoupling operationer. Afkoblingsoperation er valgfrihed hos patienter med funktionelle klasse B.

Kombinerede operationer - shunting med anastomoser med lille diameter og uncoupling - reducerer signifikant blødningernes tilbagefald fra åreknuder.

I løbet af det første år efter blødning forekommer der tilbagefald hos 70% af patienterne, og dødeligheden for hver episode af blødninger fra esophageal varices er op til 40%. Risikoen forbliver høj op til 3 måneder. efter den første blødning, så disse patienter har brug for tæt lægeovervågning. Kun efter 6 måneder Efter blødning med konstant behandling og observation stabiliseres risikolampe for blødningsproblemer.

Mortalitet ved blødning afhænger af leverfunktionens tilstand og varierer fra 10% i tilfælde af kompenseret klasse A cirrhose til mere end 70% i klasse C.

Det vigtigste prognostiske tegn er niveauet af port-til-tryk-trykgradienten - mere eller mindre end 20 mm Hg.

Alle patienter, der oplever varicose blødning, bør anvende aktive forebyggende foranstaltninger:

Der er stadig uudforskede spørgsmål:

- optimal brugstid af vasoaktive lægemidler

- effektiviteten af ​​tidlige TIPS;

- udsigter til konservativ eller endoskopisk hæmostase til blødning fra mavesår;

- udvikling af en individuel prognostisk skala / risikofaktorer for blødning igen.

Vigtigste symptomer og behandling af blødninger fra esophagusårene

Blødning fra åreknuder i spiserøret - en alvorlig komplikation af en række sygdomme i den øvre mavetarmkanal og lever, der er forbundet med begyndelsen af ​​rigelige blødning i lumen af ​​organet. Denne tilstand er kendetegnet ved en hurtig indtræden og et negativt svar på enhver anden behandling end kirurgi. Det er meget vigtigt at forstå de generelle manifestationer af denne komplikation og principperne for dens behandling, både i førstehjælps- og nødhjælpsfasen og under et medicinsk hospitals forhold.

Åreknuder er hyppige satellitter af leverens sygdomme og andre sygdomme i mave-tarmkanalen.

Esophagoscopy: Spiserør i spiserøret

årsager til

Blødning fra esophagusårene kan forekomme som følge af et antal sygdomme i fordøjelseskanalen, der spænder fra spiserørets direkte læsion og slutter med leverenes patologi. Det er leverskader på grund af viral eller giftig skade, der er den mest almindelige årsag til spiserør.

For lokale årsager udviklingen af ​​denne komplikation indbefatter enhver proces at beskadige esophageal mucosa - reflux esophagitis, inflammatoriske tilstande anden årsagssammenhæng, Barretts øsofagus, tumoren sædvanligvis adenocarcinom eller pladecellecarcinom. Desuden kan blødning udvikle sig som følge af spiserørets spredning af et fremmedlegeme, forbrændingsskader eller andre toksiske stoffer. Glem ikke, at kilden til blødning kan være spiserørets divertikulum, knækkelsen af ​​brokekassen med diafragmatisk brok. Et særligt sted blandt årsagerne er besat af medicinske fejl i diagnostiske procedurer og kirurgiske procedurer.

Imidlertid er den vigtigste sygdom, der fører til blødning, cirrhose og andre kroniske leversygdomme med udviklingen af ​​portalstagnation af blod og esophageal varices. Disse forhold fører til udvidelse af den overfladiske venøse plexus i den nedre del af spiserøret. Disse venøse skibe er placeret direkte under slimhinden. De er meget let skadede og bliver en kilde til stor blødning, hvilket er meget vanskeligt at stoppe ved traditionelle metoder.

Vigtigste manifestationer

Blødning fra spiserørene forekommer sjældnere. Imidlertid øges risikoen for denne forfærdelige komplikation i flere tilfælde i nærvær af den underliggende sygdom med spiserøret, mave eller lever. Kronisk blødning fra mindre defekter af slimhinderne, som regel ikke har udtalte symptomer og synes anæmiske syndrom - træthed patient, hurtig fysisk og mental træthed, bleg hud og slimhinder, hyppig hovedpine og svimmelhed. Alle disse symptomer bør være årsagen til udnævnelsen af ​​en klinisk blodprøve, hvor en erfaren læge let kan opdage kronisk anæmi og udpege en yderligere undersøgelse i henhold til antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin.

Kronisk anæmi kan skyldes langvarig blødning fra skiver

Akut blødning er oftest rigelig i naturen og manifesterer med forskellige symptomer, der kan være både single og multiple. Den mest karakteristiske manifestation er blodig opkastning "fuld mund". Blodet har en lys rød farve, mens der ikke er nogen blodpropper - disse er karakteristiske tegn på akut, massiv blødning forårsaget af traumer eller akut dannelse af et sår i orgelvæggen. Hvis blødningen er af lille volumen, minder vomitusfargen om kaffe på grund af dannelsen af ​​hæmat saltsyre - hæmoglobin ændret ved virkningen af ​​saltsyre.

Blødning fra spiserør i spiserøret (variceal varices) er kendetegnet ved blodets kirsebær mørke farve og den hyppige forekomst af blodpropper. Det er imidlertid vigtigt at huske, at i en reel situation er det umuligt at bestemme blødningskilden kun ved blodets art.

Det næst mest almindelige symptom - ændringer i afføringen. Den karakteristiske manifestation af blødning i mave-tarmkanalen er melena eller en ændring i fæcesnes egenskaber. Det bliver sort, halvflydende, ligner tjære i udseende. Det er værd at bemærke, at dette symptom ikke vises umiddelbart efter påbegyndelsen af ​​blødning, og er karakteristisk for de sene stadier af blødning (inden for et par timer efter det begyndte), som blodet tager tid at passere gennem mave-tarmkanalen til endetarmen.

Et karakteristisk symptom for akut blødning forbundet med ulceration af de dilaterede vener er smertesyndrom, der ligger i den nedre bryst i brystområdet eller i den øvre epigastiske mave. Sjældent kan HRVP forårsage snorken under graviditeten.

Blødning kan ledsages af smerte.

Grundlæggende diagnostiske metoder

Mistænkt udvikling af denne komplikation tillader detaljeret med patienten eller dennes familie om betingelserne for blødning (vægt løft, der modtager mistænkelige væsker og så videre), og tilstedeværelsen af ​​ledsagende sygdomme i mave-tarmkanalen (cirrose, kronisk hepatitis, gastro-øsofageal reflukssygdom, mavesår mave).

Screeningsmetode for tilstedeværelsen af ​​kronisk blødning er en generel og klinisk blodprøve, som gør det muligt at bestemme koncentrationen af ​​hæmoglobin og antallet af røde blodlegemer. Kronisk blodtab er præget af et fald i disse parametre. Hertil kommer, at der ved vanskeligheder ved diagnose anvendes en afføringstest for okkult blod, hvis patienten ikke har karakteristiske ændringer i afføringen som melena.

"Guldstandarden" i diagnosen er en endoskopisk undersøgelse af lumen i spiserøret. Denne metode giver dig mulighed for visuelt at vurdere tilstedeværelsen af ​​blødninger i spiserøret, for at identificere sin kilde og bestemme den videre behandlingstaktik afhængigt af læsionens størrelse og art samt intensiteten af ​​blodtab.

Blødning fra åreknuder er en nødsituation, der kræver øjeblikkelig indlæggelse og levering af professionel lægehjælp.

behandling

Blødning fra spiserørets udvidede åre kræver nødhjælp, både i første og i den fase af professionel lægehjælp i en hospitalsindstilling.

Principper for førstehjælp

Førstehjælp er rettet mod at reducere blodtab og skal leveres af enhver person i vores land. På grund af det faktum, at det er umuligt at pålægge selerne eller blot trykke skibet i denne tilstand, er den bedste løsning på dette stadium af behandlingen at give patienten fysisk hvile i den udsatte stilling såvel som psykologisk støtte.

Hvis der forventes esophageal blødning, er et nødopkald akut.

Det er vigtigt at ringe til akut lægehjælp eller om muligt hurtigt at transportere patienten til et hospital for at yde højspecialiseret lægehjælp.

Inpatientbehandling

Den vigtigste metode til akut lægehjælp er brugen af ​​Blackmore sonden, som er et oppusteligt rør indsat i spiserøret. Denne sonde, når den oppustes, klemmer de dilaterede venøse blodkar i organets væg og får blødningen til at stoppe. Samtidig skal patienten modtage rigelig infusionsterapi med forskellige opløsninger (Disol, Trisol, isotonisk natriumchloridopløsning) for at genopbygge blodvolumenet og forhindre udvikling af shock.

Efter at tilstanden er kompenseret og normaliseret, fortsæt til andre behandlingsmetoder i tilfælde af probens lave effektivitet. Den vigtigste behandlingsmetode er i dette tilfælde kirurgi, der har til formål at ligere eller bandage de spredte blodårer i spiserøret, ved dannelse af en anastomose mellem portalbeholdere og andre venøse systemer i kroppen. Det sidste trin tillader at aflaste portalsystemet og reducere blodtilførslen til spiserørene.

Aldrig selvmedicinere sådanne komplikationer! Selv kvalificeret lægehjælp garanterer ikke 100% opsving.

Spiserør i spiserøret er ofte kompliceret ved blødningens begyndelse. I denne forbindelse skal patienter med en sådan sygdom overvåges og gennemgå regelmæssige lægeundersøgelser for at bestemme risikoen for blødning og valg af taktik til forebyggelse og behandling.

Blødning fra spiserøret i spiserøret Tekst af videnskabelig artikel om specialiteten "Medicin og sundhedspleje"

Relaterede emner inden for medicinsk og sundhedsforskning, forfatteren af ​​det videnskabelige arbejde er P. Filipenko,

Tekst af det videnskabelige arbejde om emnet "Blødning fra spiserøret i spiserøret"

© P.S. Filipenko, 2007 UDC. 616,36 til 002

BLEEDING FRA VARSER UDVIDET KØRETØJ VEINS

Stavropol State Medical Academy

Udviklingen af ​​portalhypertension i levercirrhose (CP) skyldes omstruktureringen af ​​leverenes vaskulære leje. Portalhypertension fører til dannelsen af ​​porto-systemiske call-terales, hvoraf spiserørerne er de mest betydningsfulde, da de signifikant påvirker dødeligheden. Hver patient med levercirrhose kan udvikle esophageal åreknuder med en stigning i den portosystemiske trykgradient på mere end 12 mm Hg. Art.

Der er tre typer af portalhypertension (PG). Sinusformet portalhypertension (intrahepatisk.). Den mest almindelige type af PG (80-87%), hvor der er kapillær og "overgrowing" af bindevæv af blå-soids, dannelsen af ​​falske lobes. Anastomoser danner mellem falske arterier, portal og leverveje omkring de falske lobes. Presinusio-portal-portalhypertension (subhepatisk) er morfologisk præget af kompression af portalårene ved hjælp af fibrøse ledninger, der omgiver de falske lobuler. Venøst ​​blod shuntes af intrahepulale nattlige portocentrale og ekstrahepatiske portalanastomoser. Det forekommer hos 10-12% af patienterne. Postsinusoidalny komponent intrahepatisk portal hypertension (suprarenale) fungerer hovedsagelig med ekstrahepatiske porto-caval anastomoser observeret når foretagendet i den inflammatoriske proces, og komprimering af de hepatiske vener restitution knudepunkter. Det forekommer hos 2-5% af patienterne.

De kliniske symptomer på portalhypertension bestemmes af dets stadium. I fase I forekommer kliniske tegn sporadisk i løbet af portalkrisen og er præget af tilstedeværelse af flatulens, smerte i den epigastriske region, kvalme og diarré. I fase 2 bliver ovennævnte symptomer permanente, der forekommer periodisk ascites, som hurtigt løses under påvirkning af terapi. Patienter med portal hypertension 3. etape komplikationer forekomme: ødematøse ascitiske syndrom, vanskelige at behandle blødning af spiserøret udvidede, mave- og hæmorroider vener, hypersplenisme, hepatisk encephalopati, og andre.

Evaluering af portal hypertension tyngdekraften separation udføres af CPU af patienter i tre kvaliteter: Jeg graden af ​​portal hypertension (indledende) sæt med en dyspepsi, flatulens, isotop akkumulering i milten scanning og den øvre grænse for diameteren af ​​portalen fartøjer ifølge ultralyd. II grad (udtrykt), kendetegnet ved splenomegali, ascites, esophagusvaricer, mave, hæmorider vene, vena vener tilstedeværelse af kontrast på de forreste og sidefladerne af maven, bestemt under inspektionen af ​​patienten. III-graden (skarpt udtrykt, kompliceret) manifesteres ved tilbagevendende blødning fra esophagus, mave, tilstedeværelsen af ​​ascites resistente over for terapi. Med portalhypertension er milten altid forstørret. Ofte konstaterer patienterne en følelse af tyngde og smerter i venstre hypokondrium, på grund af perisplenit samt mærkets infarkt. Ved blødning reduceres milten kraftigt, ophører nogle gange med at palpere, og så gradvist øges den igen til sin tidligere størrelse. Hypersplenisme forekommer hos en betydelig del af patienterne, antallet af blodplader falder til 80x109 celler / L, antallet af leukocytter fra 3x109 celler / L til 1,5x109 celler / L. Der er mild anæmi, signifikant forværret efter blødning. Imidlertid er diagnosen af ​​portalhypertension uden instrumentelle metoder til forskning i forforskningsfasen ofte umulig.

Instrumentale metoder til diagnosticering af portalhypertension. Esophagogastroscopy afslører esophagus-spiserørets spiserør og hjertesektionen i maven, rektor-noskopi - åreknuder i den rektale og sigmoide submucøse membran, laparoskopi

- åreknuder i peritoneum i omentummet, mave, tarmene, ledbåndene i leveren, den nedre overflade af membranen, milt. Ved diagnosticering af portalhypertension og den intrahepatiske blok er celiacografi af stor betydning, med hjælp af hvilken det er detekteret (udvidelse af splenoportallejet, udtømning af leverenes vaskulære mønster). De enkleste metoder til bestemmelse af stadium af portalhypertension omfatter esophagoskopi. Esophagoskopisk bestemmelse af stadierne af portalhypertension. Til fase 1 portal

Novel hypertension er præget af tilstedeværelsen af ​​blålige åre i den nedre del af spiserøret, der ligger på slimhindeniveauet, med en diameter på mindre end 2 mm. I fase 2 detekteres blå phlebectasia med en diameter på 2-3 mm med knogleudspring i lumen i spiserøret. I trin 3 når de knyttede, snoet trunker af blodårer i midten af ​​spiserøret og hvælvemuskulaturen. I fase 4 fylder blodårene spiserørets lumen, deres diameter overstiger 4 mm.

Dannelse af spiserør i spiserøret er ikke ledsaget af kliniske symptomer. Der er ingen symptomer, og den første blødning bliver ofte "torden ud af det blå".

Derfor er det altid nødvendigt for patienter med levercirrhose at foretage endoskopisk undersøgelse for at udelukke spiserør i spiserøret.

Den mest forfærdelige komplikation af portalhypertension er esophageal-gastrointestinal blødning. En forudsætning beskadigede vener er ofte Break esophageal mucosa, gastriske og duodenale ulcera (eroderende eller ulcerøs refluksøsofagitis, gastritis, duodenitis), portal hypertensive "kriser", en krænkelse af blodkoaguleringssystemet, herunder forbruget koagulopati (DIC). Esophagogastriske blødninger, der ofte udløses af fysisk og madoverbelastning, er mere almindelige hos patienter med CP med et højt niveau af portalhypertension og venøs trængsel. Blødning betragtes som massiv, hvor blodtab er 1500 ml eller 25% af dets totale volumen i flere timer, når systolisk og diastolisk tryk vedvarende falder; pulsfrekvens overstiger 100 i 1 minut, lak og svedtendens noteres, hæmatokrit falder og oliguri udvikler sig. Blødning forårsaget af brud i esophageal eller mavesår, ofte massiv; ulcerativ blødning har tendens til at genopstå, mens blødning erosion har tendens til at helbrede hurtigt og blødning ikke gentages.

Blødning manifesteres af rigelig blodig opkastning, melena, symptomer på akut post-hæmoragisk anæmi. Der er opkastning af blodpropper i patientens figurative udtryk - "lever". Blodet, der er kommet ind i tarmene, nedbrydes af mikrober, produkterne fra dets rotting går ind i blodbanen, hvilket resulterer i, at koncentrationen af ​​kreatinin og ammoniak stiger i blodet. Ofte, efter massiv blødning hos patienter med CP udvikler ascites for første gang, processen i leveren forværres, og dens forløb forværres. Man bør huske på, at blødningskilden ikke kun er spiserøret og mavesårene, men også erosive og ulcerative læsioner af mavesårets mukøse membran og tolvfingertarmen.

Ved svær portalhypertension udvikler patienter med CP ofte ascites forbundet med overdreven lymfedannelse i leveren, øget ekstravasation omkring karrene i dets mikrocirkulationslejet og en stigning i hydrostatisk tryk i sinusoiderne i lever og venuler i portalsystemet. Det plasma-onkotiske tryk falder på grund af hypoalbuminæmi med natriumretention og en stigning i osmotisk tryk i vævene, BCC reduceres, og hæmatokriten forøges. Nedsat nyre

plasmaflow og glomerulær filtrering, øget reabsorption af natrium og kalium udskillelse på grund af hyperaldosteronisme (sekundær hyperaldosteronisme). Alt dette lukker ascites ond cirkel. Ascites detekteres ved konventionelle kliniske metoder (palpation, percussion) og kun lejlighedsvis for at afklare arten af ​​asciticvæsken udføres en diagnostisk paracentese, laparoskopi og sonografi. Ascitvæske i CP er sterilt, indeholder lille protein (10-20 g / l), og cytosen er ubetydelig (mindre end 250 celler pr. 1 mm3). Den pludselige udvikling af symptomer på bakteriel peritonitis (SBP) er ledsaget af mavesmerter, kulderystelser, feber, forhøjelse af ascites (anspændt ascites) og forøget tryk i portåren, muskelspænding maveskindet, svække intestinale lyde, leukocytose, ofte encephalopati og koma. Under evakueringen af ​​peritonealhulen fluidet har funktioner ekssudat indeholder store mængder protein, Gram-tion tarmens mikroflora (i 76% af tilfældene), anaerobe bakterier (3% af tilfældene), leukocytter (mere end 250 celler pr 1 mm3), fibrin. Hos patienter med ascites viser spontan bakteriel peritonitis tidlig og kraftig behandling med bredspektret antibiotika: cefotaxim (claforan) eller amoxicillin med clavulansyre (augmentin).

For at udelukke spiserør i spiserøret, skal patienter med levercirrhose altid kræve endoskopisk undersøgelse. Det er bevist, at størrelsen af ​​åreknuder øges i forhold til sværhedsgraden af ​​leverskader. I denne henseende bør patienten uden spiserørskift på diagnosens tidspunkt undersøges hvert andet år med stabil leverfunktion eller oftere (en gang om året) med forringelse af leverfunktionen. Det skal understreges, at risikoen for at øge spiserørernes størrelse hos patienter med små årer ved den første undersøgelse er signifikant højere sammenlignet med patienter uden åreknuder på tidspunktet for den første undersøgelse. Derfor skal patienter med små sprængvævende blodårer ved den første undersøgelse efterprøves efter 1 år.

Tre risikofaktorer er kendt for den første blødning fra esophageal åreknuder: størrelsen af ​​åreknuder; rødme på deres overflade (et symptom på "røde pletter"); sværhedsgraden af ​​leverskade. Højrisikogrupper: patienter med store åreknuder, der har tynde vægge. Imidlertid er trykket i de dilaterede vener, og ikke deres størrelse, anerkendt som en afgørende risikofaktor. Trykket stiger parallelt med forringelsen af ​​leverfunktionen: trin A ifølge Childe-8 mm Hg, stadium B-13 mm Hg, trin C-18 mm Hg. Efter den første blødning er risikoen for tilbagefald ekstremt høj, især i den første uge. Risikoen forbliver forhøjet i 2 til 3 måneder efter den første blødning.

Behandling af blødninger fra spiserørspidser har følgende mål: at forhindre den første blødning (primær forebyggelse); standsning af akut blødning forebyggelse af blødende gentagelse (sekundær forebyggelse).

1. Primær forebyggelse. Den primære forebyggelse af blødning fra spiserøret i spiserøret omfatter indikationer for lægemiddel og / eller endoskopisk forebyggelse af den første blødning. Dette gælder især for patienter med høj risiko, dvs. patienter med store, har tynde vægge og højt tryk og dem. Drug forebyggelse. Pro-pranolol og nadolol - ikke-selektive P-blokkere reducerer trykgradienten i portalsystemet ved at reducere portalen og sikkerhedsblodstrømmen, reducere risikoen for blødning hos patienter uden blødningshistorie i 2 gange. Dosis af p-blokkere vælges gradvist. Det er nødvendigt at reducere pulsfrekvensen med 25% fra originalen. I denne situation er de viste doser signifikant højere end dem, der modtages af den gennemsnitlige hjertepatient. I gennemsnit administreres 160 mg propranolol pr. Dag, men udsving i individuelle doser er ret bred (40-320 mg / dag). På baggrund af denne terapi udvikler ca. 5-10% af patienterne bivirkninger, oftest bradykardi (hyppighed

Medie Registrerings Certifikat El. Nr. FS77-52970

Blødning fra esophagusårene: sent for at drikke Borjomi, når...

Enhver skade på den menneskelige krop, der er forbundet med blodtab i tilstedeværelsen af ​​mennesker, er meget ubehageligt for offeret og andre, lige fra hygiejnisk ulempe, psykologisk chok, besvimelse og ender med en trussel mod livet med tab af en kritisk mængde værdifuld væske. Efter at have gennemført et sæt enkle handlinger, vil hver anden person sandsynligvis kunne standse eksternt blodtab. Hvad skal man gøre, når indre blødning ikke er forbundet med mekanisk skade, for eksempel, når blødning fra esophagusårene? Hvorfor opstår det, er det farligt, og er det muligt at slippe af med denne lidelse? Og vigtigst af alt: hvordan man leverer førstehjælp før lægerne ankommer?

Lad os komme sammen, med minimal omtale af medicinsk terminologi, forsøge at løse disse problemer.

Årsager og tegn på sygdom

Blødning fra esophagusårene gælder ikke for uafhængige sygdomme. Dette er et alvorligt symptom, der skal være opmærksom på i tide.

Som følge af forandringer i kroppen opstår åreknuder i mave-tarmkanalen (GIT), med krænkelse af vaskulære vægters styrke, en forøgelse i størrelsen, fremspring af venerne, vaskulær tortuitet. Hvis normal blodgennemstrømning forstyrres, fører overdreven tryk til brud på karret med kritisk blodtab, hvilket truer en persons liv.

Hvorfor vises blødning?

  • Konstruktion af levervejen.
  • Levercirrhose af forskellige former (om denne og andre leversygdomme, læs her).
  • Levervejstromboflebitis.
  • Vices af portalenvenen.
  • Hjertesvigt med hypertension
  • Maveskade mekanisk skade.
  • Spiring af tumoren i karret med et gennembrud på væggen.
  • Medfødte anomalier.
  • Gastrit, gastrointestinale sår, hæmorider.
  • Tarm infektioner.
  • Overdreven vægtløftning.

For korrekt og effektiv hjælp skal du kende de tegn, som du bør være opmærksom på, hvis du har mistanke om indre blødninger.

Hvordan genkende

Konstant bøjning, halsbrand, sværhedsvanskeligheder, hyppigt hjerterytme, brystsmerter kan indikere forekomsten af ​​betændelse i spiserørslimhinden (esophagitis), der bidrager til udviklingen af ​​spiserør i mavetarmkanalen med udseende af efterfølgende blødning. Disse symptomer indikerer en gradvis udvikling af sygdommen. Sagen om hurtig udvikling af sygdommen er ikke udelukket. Det hele afhænger af syndromets placering og sværhedsgrad.

Tegn, som du hurtigt skal bruge til lægen:

  1. Opkast lignende kaffe grunde med blod i vomitus;
  2. Anæmi (anæmi), bleg udseende.
  3. Sorte afføring med blod.

Det er vigtigt! Kun en læge efter en undersøgelse og undersøgelse bestemmer blødningsstedet og foreskriver et behandlingsforløb.

Den nøjagtige diagnose foretages af lægen efter anvendelse af diagnostisk udstyr, patientinterview, laboratorietest og analyser. Jo tidligere diagnosen er lavet, desto større er chancerne for patienten, der overlever med den hurtige udvikling af esophageal varices.

Diagnostiske procedurer

Det første der sker: Historiens samling, det vil sige en undersøgelse og undersøgelse af patienten. Ved modtagelse hos lægen taler patienten om klager over hans tilstand, tidligere sygdomme. En ekstern undersøgelse undersøger resultatet af at tappe patienten, analyserer udseende af puffiness, slimhindenes tilstand og hudens farve.

Afhængigt af symptomerne bestemmer lægen ordren for instrumentale undersøgelser.

Diagnostiske metoder omfatter følgende undersøgelser:

Hardwaremetoden etablerer ændringer i form af spiserørslimhinden, årsagerne til blødning, forudsigelse af det næste brud af blodkar.

Næste trin er laboratorietest. Patienten passerer de generelle og biokemiske blodprøver, leveren undersøges i detaljer som en mulig kilde til spiserørblødning.

Det er vigtigt! I den korrekte diagnose er sygdommen angivet, hvilket er årsagen til overtrædelserne, med obligatorisk notering af de afslørede komplikationer.

Efter en nøjagtig diagnose er lægen fastslået en behandling, der tager sigte på at standse blødning, behandling og forebyggende handlinger for spiserørbladene med det formål at forebygge sådanne sundhedsproblemer i fremtiden.

Behandlingsmetoder

Hvis der opstår blødning hos en person, før ambulancebrigaden ankommer, skal førstehjælp gives. For at blokere blodstrømmen i lungerne placeres patienten på et køligt, ventileret sted med en komprimering med is på leveren. Om muligt injiceres hæmostatiske midler med en injektion.

Efter at være bragt på hospitalet og diagnosticeret, udføres behandling i indlæggelsesenheden, bestemt af sværhedsgraden af ​​symptomerne og stedet for forekomsten af ​​sygdommene.

Endoskopisk metode

  • Passerer ved brug af egenskaberne for elektrisk strøm til cauterization af blødende fartøjer.
  • Den går forbi ved at indsætte en gummiføler ind i stedet for blodtab, efterfulgt af cylindrernes inflation, klemme ved at trykke for at stoppe blodet fra varicose vessel.

Hvis det er umuligt at udføre en kirurgisk operation, benyttes ligering - klemme ved bunden med gummiringe eller en nylon tråd af et spændt varicose-fartøj for at standse blødningen. Under proceduren indsættes ligatoren gennem endoskopet.

skleroterapi

Karakteriseret ved indførelsen i esophagusens vene gennem den endoskopiske "sprøjte" af lægemidler, der forårsager blodkoagulering med "reparation" af beholdervæggene. At opnå et stabilt resultat opstår efter 5-6 procedurer / år.

Hemostatisk metode

Det udføres ved at reducere blodtrykket i kroppen ved at injicere vitaminer, lægemidler for at reducere surhedsgraden i maven og skabe et bindemiddel. Med stort blodtab produceres en transfusion af blod og dets komponenter.

kirurgi

I kritiske tilfælde udføres operationer for at installere stenter (afstandsstykker) i den midterste del af leveren for at genoprette blodcirkulationen mellem lever- og portveven, de berørte åre i spiserøret fjernes, og skibe sutureres. I nogle tilfælde er der forbundet til venen af ​​venstre nyren med miltvenen, hvilket fører til eliminering af blodgennemstrømning, der er forbundet med et fald i trykket.

En ekstrem foranstaltning er søgen efter en donor og en levertransplantation.

Det er vigtigt! Brugen af ​​operationen afhænger ikke af sværhedsgraden af ​​blødningen, men på graden af ​​leverskade. I alvorlige tilfælde er der en påvist mulighed for blødning i to år efter behandlingen.

Livsstil og forebyggelse

Efter afslutning af behandlingen skal patienten konstant overvåges af en gastroenterolog, hepatolog, kardiolog og gennemgå endoskopisk undersøgelse årligt. I tilfælde af spiserør i spiserøret, præparater anvendes til indsnævring og viskositet af fartøjer, er store fysiske belastninger ikke tilladt.

Overholdelse af den etablerede kost i kombination med flere måltider om dagen bringer fordøjelsesprocessen tilbage til normal, og brugen af ​​varm dampfoder beskytter mod forværring af sygdommen.

Enhver sygdom kan forhindres, hvis vi ikke taler om genetiske og medfødte lidelser. Fakta om statistikker, der taler om den dobbelte fordel af mænd over kvinder i blødning af venerne fra spiserøret med en gennemsnitlig alder på 52 år, bestemmer sygdommens vigtigste kilde - overdreven forbrug af alkohol, rygning. "Højkvalitets" cirrhose, smagret med en buket kardiovaskulære sygdomme, omdanner hurtigt klude og skibe til tatters, der forsyner den næste eksperimentelle kanin med medicin.

Det er vigtigt! En rimelig tilgang til ens sundhed og god fysisk tilstand fra en tidlig alder er naturligvis ingen garanti for døden, hvis en mursten falder på hovedet. Sandsynligheden for en "historie med en mursten" er dog lige så lille som muligheden for at "bøje" fra bevidst ødelagte helbred, dårlige vaner, som vi lever fredeligt uden at tænke over konsekvenserne.

Erhvervserfaring mere end 7 år.

Professionelle færdigheder: diagnose og behandling af sygdomme i mave-tarmkanalen og galdevæv.