Tromboembolisme af lungearteriets små grene er en farlig patologisk tilstand, der kan forårsage pludselige dødsfald.
Når en blodprop eller embolus trænger ind i lumen i et hvilket som helst fartøj, opstår der delvis eller fuldstændig blokering, som følge af, at blodet strømmer gennem den berørte kanal er forstyrret. Blokeringen af lungearteriets grene fremkalder en forstyrrelse af gasudveksling i lungerne, hvilket skyldes en neurrefleksreaktion, nemlig bronkospasme.
Tromboembolisme ledsages i nogle tilfælde af symptomer, der er karakteristiske for svag lungebetændelse, hvilket betydeligt komplicerer diagnosen af patologi. Konsekvensen af en blodprop i arteriets grene bliver udviklingen af kronisk pulmonal hjertesygdom.
Venøs trombose, uanset lokaliseringsprocessen, betragtes som den primære årsag til pulmonal tromboembolisme.
Særligt farligt er dannelsen af en embolus i det nedre vena cava-bækken, hvorfra partikler af blodpropper med blodbanen trænger ind i lungearterien og dets grene. I sygdommens ætiologi tager trombose af de nedre ekstremiteter et andet sted - en fælles sygdom kompliceret af lungeemboli i 50% af tilfældene.
Mindre almindeligt er tromboembolisme af lungearteriens små grene resultatet af emboli fra de øvre vena cava eller hjertekamre. Der er en høj risiko for at udvikle patologi hos patienter med tilstedeværelsen af flydende blodpropper, som ikke passer godt til venernes væg.
Ifølge statistiske data diagnostiseres trombolisme af lungearteriets små grene i 30% af tilfældene, blokering af stammen og hovedkanalerne registreres oftere (50%), lobar og segmenter er mindre ramt (22%).
Med udviklingen af patologi forekommer symptomer, som er karakteristiske for mange sygdomme i hjerte-kar-systemet og lungerne. Sværhedsgraden af symptomer afhænger direkte af omfanget af arteriel læsion og sværhedsgraden af processen. Især er der sådanne typer af pulmonal tromboembolisme:
Sværhedsgraden af patologiens progression kan også være anderledes:
Efter at have studeret de kliniske symptomer fandt forskerne, at tromboembolisme af lungearteriets små grene i mange situationer udvikler sig som infarkt lungebetændelse. Pludselig dyspnø vises, hvilket forværres ved at tage oprejst kropsholdning. Hemoptysis og perifere brystsmerter forbundet med skade på pleura forekommer også.
Den anden variant af sygdomsforløbet er umotiveret dyspnø, som opstår pludselig og hurtigt passerer. Samtidig kan symptomer på pulmonal hjertesygdom observeres.
De vigtigste forskningsmetoder, der anvendes til patienter med tegn på tromboembolisme af lungearteriets små grene:
Patienterne skal udføre en biokemisk og klinisk blodprøve.
Hvis patienter er blevet diagnosticeret med tromboembolisme af lungearteriets små grene, bør trombolytiske lægemidler, direkte og indirekte antikoagulantia, være basis for terapi. Høj effekt opnås på grund af infusionsbehandlingen med opløsninger ved anvendelse af dextraner.
Kirurgisk korrektion udføres i tilfælde, hvor konservativ terapi ikke virker. Muligheden for operationen bestemmes af den behandlende læge.
Lungeemboli (PE) - okklusion af lungearterien eller dens grene ved trombotiske masser, hvilket fører til livstruende lidelser i lunge- og systemisk hæmodynamik. Klassiske tegn på lungeemboli er brystsmerter, kvælning, cyanose i ansigt og hals, sammenbrud, takykardi. For at bekræfte diagnosen lungeemboli og differentiel diagnose med andre lignende symptomer, udføres EKG, pulmonal røntgen, echoCG, lungescintigrafi og angiopulmonografi. Behandling af lungeemboli involverer trombolytisk og infusionsterapi, iltindånding; med ineffektiviteten - tromboembolectomi fra lungearterien.
Pulmonal emboli (PE) - en pludselig blokering af lungens arteries gren eller stamme af en blodprop (embolus) dannet i hjerteets højre ventrikel eller atrium, den store cirkulations venøse linje og bragt med en blodstrøm. Som følge heraf stopper lungeemboli blodtilførslen til lungevæv. Udviklingen af lungeemboli forekommer ofte hurtigt og kan føre til patientens død.
Lungemboli dræber 0,1% af verdens befolkning. Ca. 90% af patienterne, der døde af lungeemboli, fik ikke korrekt diagnose på det tidspunkt, og den nødvendige behandling blev ikke udført. Blandt årsagerne til befolkningens død mod hjerte-kar-sygdomme er PEH på tredjepladsen efter IHD og slagtilfælde. Lungemboli kan føre til død i ikke-kardiologisk patologi, der opstår efter operationer, skader, fødsel. Med rettidig optimal behandling af lungeemboli er der en høj grad af dødelighedsreduktion til 2 - 8%.
De mest almindelige årsager til lungeemboli er:
Risikofaktorer for venøs trombose og lungeemboli er:
Afhængig af lokaliseringen af den tromboemboliske proces skelner man mellem følgende muligheder for lungeemboli:
Afhængig af volumenet af den afbrydede arterielle blodgennemstrømning under lungeemboli skelnes der former:
Lungemboli kan være svær, moderat eller mild.
Symptomologien af lungeemboli afhænger af antallet og størrelsen af de trombosed lungearterier, tromboembolismens hastighed, graden af arrestation af blodtilførslen til lungevævet og patientens indledende tilstand. I lungeemboli er der en lang række kliniske tilstande: fra et næsten asymptomatisk forløb til en pludselig død.
Kliniske manifestationer af PE er uspecifikke, de kan observeres i andre lunge- og kardiovaskulære sygdomme. Deres væsentligste forskel er en skarp, pludselig indtræden i mangel af andre synlige årsager til denne tilstand (kardiovaskulær insufficiens, myokardieinfarkt, lungebetændelse osv.). For TELA i den klassiske version er kendetegnet ved en række syndromer:
1. Kardiovaskulær:
3. Feberisk syndrom - subfebril, feberkropstemperatur. Associeret med inflammatoriske processer i lungerne og pleura. Varigheden af feberen varierer fra 2 til 12 dage.
4. Abdominal syndrom er forårsaget af akut, smertefuld hævelse af leveren (i kombination med intestinal parese, peritoneal irritation og hikke). Manifestes ved akut smerte i den rigtige hypochondrium, hævning, opkastning.
5. Immunologisk syndrom (pulmonit, tilbagevendende pleurisy, urticaria-lignende hududslæt, eosinofili, udseendet af cirkulerende immunkomplekser i blodet) udvikler sig ved 2-3 ugers sygdom.
Akut lungeemboli kan forårsage hjertestop og pludselig død. Når kompensationsmekanismer udløses, dør patienten ikke omgående, men hvis de ikke behandles, fortsætter sekundære hæmodynamiske forstyrrelser meget hurtigt. De kardiovaskulære sygdomme, der er til stede i patienten, reducerer signifikant kompensationsevnen i det kardiovaskulære system og forværrer prognosen.
Ved diagnosen lungeemboli er hovedopgaven at bestemme placeringen af blodpropper i lungekarrene, vurdere graden af skade og alvorligheden af hæmodynamiske lidelser, identificere kilden til tromboembolisme for at forhindre tilbagefald.
Kompleksiteten af diagnosen lungeemboli bestemmer behovet for, at sådanne patienter findes i specialudviklede vaskulære afdelinger, der har størst mulige muligheder for særlig forskning og behandling. Alle patienter med mistænkt lungeemboli har følgende tests:
Patienter med lungeemboli er placeret i intensivafdelingen. I en nødsituation genoplives patienten fuldt ud. Yderligere behandling af lungeemboli er rettet mod normalisering af lungecirkulationen, forebyggelse af kronisk pulmonal hypertension.
For at forhindre gentagelse af lungeemboli er det nødvendigt at overholde strenge sengeleje. For at opretholde iltning indåndes oxygen kontinuerligt. Massiv infusionsterapi udføres for at reducere blodviskositeten og opretholde blodtrykket.
I den tidlige periode blev trombolytisk terapi indikeret for at opløse blodproppen så hurtigt som muligt og genoprette blodstrømmen til lungearterien. I fremtiden udføres heparinbehandling for at forhindre gentagelse af lungeemboli. I tilfælde af infarkt-lungebetændelse er antibiotikabehandling ordineret.
I tilfælde af massiv lungeemboli og ineffektiviteten af trombolyse udfører vaskulære kirurger kirurgisk tromboembolektomi (fjernelse af en trombose). Tromboembolis kateterfragmentation anvendes som et alternativ til embolektomi. Når gentagende lungeemboli praktiseres, indstilles et specielt filter i lungearteriens grene, ringere vena cava.
Med den tidlige levering af fuld mængde patientpleje er prognosen for livet gunstig. Med markante kardiovaskulære og respiratoriske lidelser på baggrund af omfattende lungeemboli, overstiger dødeligheden 30%. Halvdelen af tilbagevenden af lungeemboli er udviklet hos patienter, der ikke modtog antikoagulantia. Tidlig korrekt udført antikoagulant terapi reducerer risikoen for lungeemboli med halvdelen.
For at forebygge tromboembolisme, tidlig diagnose og behandling af thrombophlebitis er udnævnelse af indirekte antikoagulantia til patienter i risikogrupper nødvendige.
Pulmonal emboli (lungeemboli) - akut okklusion af en trombose eller embolus i stammen, en eller flere af lungearterierne.
Lungemboli er en integreret del af trombose syndromet i de øvre og nedre hulveve (oftest trombose i bækkenbunden og dyb vener i underekstremiteterne). Derfor er disse to sygdomme i forenet sammenhæng under det fælles navn - "venøs tromboembolisme".
Lungemboli forekommer med en frekvens på 1 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året. Det ligger tredjedel blandt dødsårsagerne efter koronararteriesygdomme og akutte forstyrrelser i cerebral kredsløb.
Objektive årsager til forsinket diagnose af lungeemboli:
• kliniske symptomer på lungeemboli i mange tilfælde ligner sygdomme i lungerne og kardiovaskulærsystemet
Det kliniske billede er forbundet med forværring af den underliggende sygdom (iskæmisk lungesygdom, kronisk hjertesvigt, kronisk lungesygdom) eller er en af komplikationerne af kræft, skader, omfattende kirurgiske indgreb
• Symptomer på lungeemboli er ikke specifikke
der er ofte en uoverensstemmelse mellem embolusens størrelse (og dermed den okkluderede karrets diameter) og kliniske manifestationer - let åndenød med signifikante størrelser af embolus og alvorlige brystsmerter med lille trombi
• Instrumentale metoder til undersøgelse af patienter med lungeemboli med høj diagnostisk specificitet er tilgængelige for en smal kreds af medicinske institutioner
specifikke diagnostiske metoder, såsom angiopulmonografi, scintigrafi, perfusion-ventilationsundersøgelser med isotoper, spiralberegnet og magnetisk resonansbilleddannelse, der anvendes til diagnosticering af lungeemboli og mulige årsager, er mulige i enkelte videnskabelige og medicinske centre
. I livet er diagnosen lungeemboli etableret i mindre end 70% af tilfældene. I næsten 50% af tilfældene forbliver episoderne af lungeemboli ubemærket.
. I de fleste tilfælde ved obduktion kan kun en grundig undersøgelse af pulmonale arterier registrere blodpropper eller resterende tegn på overført lungeemboli.
. Kliniske tegn på dyb venetrombose i underekstremiteterne er ofte fraværende, især hos sengetidspatienter.
. Hos 30% af patienter med lungeemboli under phlebography afslører ikke nogen patologi.
Ifølge forskellige forfattere:
• 50% af emboliseringen af stammen og hovedafdelingerne i lungearterien
• i 20% er der embolisering af lobar og segmentale lungearterier
• Embolisering af små grene forekommer i 30% af tilfældene
Samtidig beskadigelse af arterierne i begge lunger når 65% af alle tilfælde af lungeemboli, i 20% påvirkes kun den rigtige, i 10% påvirkes kun den venstre lunge, de nedre lober påvirkes 4 gange oftere end de øverste lopper.
Ifølge kliniske symptomer skelner en række forfattere tre muligheder for lungeemboli:
1. "Infarction lungebetændelse" - svarer til tromboembolisme af lungearteriets små grene.
Det manifesterer akut dyspnø, forværres, når patienten bevæger sig i lodret stilling, hæmoptyse, takykardi, smerter i perifer brystet (lungeskade) som følge af involvering i pleurens patologiske proces.
2. "Umotiveret dyspnø" - svarer til tilbagevendende lungeemboli af små grene.
Episoder af pludselige, hurtigt passerende åndenød, som efter en tid kan manifestere sig i en klinik med kronisk lungesygdom. Hos patienter med et sådant sygdomsforløb er en historie med kroniske lungesygdomme normalt ikke fraværende, og udviklingen af kronisk pulmonal hjertesygdom er en konsekvens af ophobningen af tidligere episoder af PE.
3. "Akut pulmonal hjerte" - svarer til tromboembolismen af de store grene af lungearterien.
Pludselig dyspnø, kardiogent shock eller hypotension, smerte i brystet angina pectoris.
. Det kliniske billede af lungeemboli bestemmes af volumenet af lungearteriernes læsion og patientens pre-emboliske kardio-pulmonale status.
Patientklager (i faldende rækkefølge af præsentationsfrekvens):
• åndenød
• brystsmerter (pleural og retrosternal, angina)
• angst, frygt for døden
• hoste
• hæmoptyse
• svedtendens
• bevidsthedstab
. Desværre har tegn med høj specificitet lav følsomhed og omvendt.
Pludselige dyspnøer er den mest almindelige klage over lungeemboli, forværres, når patienten bevæger sig til en siddende eller stående stilling, når blodgennemstrømningen til højre hjerte er reduceret. I tilstedeværelsen af en blok af blodgennemstrømning i lungen reduceres fyldningen af venstre ventrikel, hvilket bidrager til et fald i minutvolumen og en blodtryksfald. Ved hjerteinsufficiens falder dyspnø med ortopositionering af patienten, og ved lungebetændelse eller kroniske uspecifikke lungesygdomme ændres den ikke med en ændring i patientens position.
Nogle tilfælde af lungeemboli, som kun manifesteres af åndenød, overses ofte, og den korrekte diagnose er etableret sent. Ældre patienter med alvorlig kardiopulmonal patologi kan hurtigt udvikle dekompensation, selv ved tromboembolisme af lungearteriets små grene. Tegn på lungeemboli forveksles ofte med en forværring af den underliggende sygdom, og den korrekte diagnose foretages sent.
. HUSK Hvis du har kortpustetid hos patienter, bør PE altid udelukkes fra risikogruppen. Pludselig uforklarlig åndenød er altid et meget foruroligende symptom.
Perifere brystsmerter i lungeemboli, den mest karakteristiske for nederlaget for lungearteriets små grene, på grund af optagelse i den inflammatoriske proces af viscerale pleurale blade.
Smerte i højre hypokondrium indikerer en akut forstørrelse af leveren og strækningen af Gleason-kapslen.
Retrosternal anginasmerter karakteristisk for emboli store grene af den pulmonale arterie skyldes udvidelsen af akut højre hjerte, hvilket fører til kompression af kranspulsårerne mellem hjertesækken og styrkelse af hjertet. Ofte forekommer brystsmerter hos patienter med koronararteriesygdomme, der bærer lungeemboli.
Hæmoptyse (bemærk meget sjælden) infarkt under lungebetændelse som følge af PE i form af strimler i sputum blod afviger fra hæmoptyse mitralstenose - blod sputum.
Øget svedtendens forekommer i 34% af tilfældene blandt patienter, overvejende med massiv lungeemboli, er en konsekvens af øget sympatisk aktivitet ledsaget af angst og kardiopulmonær lidelse.
. HUSK Kliniske manifestationer, selv i kombination, har begrænset værdi ved at foretage en korrekt diagnose. Imidlertid er lungeemboli usandsynligt i mangel af følgende tre symptomer: åndenød, tachypnea (over 20 per minut) og smerter, der ligner pleurisy. Hvis der ikke påvises yderligere tegn (ændringer i røntgenbilleder af brystet og blodet PO2), kan diagnosen lungeemboli faktisk udelukkes.
Når auskultation af lungepatologien normalt ikke er påvist, måske tachypnea. hævelse af de jugular vener er forbundet med massiv lungeemboli. Arteriel hypotension er karakteristisk; i en siddeposition kan patienten svigte.
. Forværringen af løbet af den underliggende kardiopulmonale sygdom kan være den eneste manifestation af lungeemboli. I dette tilfælde er den korrekte diagnose vanskelig at etablere.
Forstærkning II tone i lungepulsåren og systoliske rytme udseende under galop PE angiver trykket i lungepulsåren og højre ventrikel hyperfunktion.
Tachypnea med lungeemboli overstiger oftest 20 respirationsbevægelser i 1 min. og er karakteriseret ved vedholdenhed og lav vejrtrækning.
. Niveauet af takykardi i lungeemboli er direkte afhængig af størrelsen af vaskulær læsion, sværhedsgraden af centrale hæmodynamiske lidelser, respiratorisk og kredsløbshypoxæmi.
TELA manifesterer sædvanligvis med en af tre kliniske muligheder:
• massiv lungeemboli, hvor tromboembolus er lokaliseret i hovedstammen og / eller hovedgrenerne i lungearterien
• submassiv lungeemboli - embolisering af lunge- og segmentafdelingerne i lungearterien (graden af perfusionsforstyrrelse svarer til okklusion af en af de primære lungearterier)
Tromboembolisme af lungearteriets små grene
Når massiv og subassiv lungeemboli ofte observeres, følger de følgende kliniske symptomer og syndromer:
• Pludselig åndenød i ro (orthopnea er ikke typisk!)
• ashen, bleg cyanose; med emboli af stammen og hovedlungearterierne, udtalt cyanose af huden, op til støbejernsfarven
• takykardi, undertiden ekstrasystol, atrieflimren
• Forøgelse af kropstemperaturen (selv i tilfælde af sammenbrud), primært på grund af inflammatorisk proces i lungerne og pleura hæmoptyse (observeret hos 1/3 af patienterne) på grund af lungeinfarkt
• smertsyndrom i følgende varianter:
1 - anginallignende med lokalisering af smerter bag brystet,
2 - lunge-pleural - akut brystsmerter, forværret af vejrtrækning og hoste
3 - abdominal - akut smerte i højre hypokondrium kombineret med intestinal parese, vedvarende hikke (forårsaget af inflammation i phrenic pleura, akut lever hævelse)
• under auskultation af lungerne opdages svækket vejrtrækning og fint boblende fugtighedsvoks i et begrænset område (normalt over den højre nedre lobe), pleural friktionsstøj
• hypotension (eller sammenbrud) i kombination med en stigning i venetrykket
• akut pulmonal hjerte syndrom: unormal dunkende, accent II tone og systolisk mislyd i det andet interkostale plads tilbage af brystbenet, presystolic protodiastolic eller (oftere) "galop" i den venstre sternale kant, halsvenedistension, lever-jugularis tilbagesvaling (skaldethed symptom)
• cerebrale lidelser forårsaget af cerebral hypoxi: døsighed, letargi, svimmelhed, kortvarig eller langvarig tab af bevidsthed, motor agitation eller svær svaghed, spasmer i lemmerne, ufrivillig afføring og vandladning
• akut nyresvigt som følge af nedsat hæmodynamisk indre blodtryk (under sammenbrud)
Selv opdages i tide en massiv lungeemboli ikke altid sikre effektiviteten af dets behandling, derfor er vigtige diagnose og behandling af venøs tromboemboli af små grene af lungepulsåren, ofte (i 30-40% af tilfældene) går forud for udviklingen af en massiv lungeemboli.
Tromboembolisme af lungearteriets små grene kan manifestere sig:
• gentaget "lungebetændelse" af uklar ætiologi, nogle af dem opstår som pleuropneumoni
• hurtigt forbigående (2-3 dage) tørt pleurisy, exudativ pleurisy, især med hæmoragisk effusion
• gentaget umotiveret besvimelse, sammenbrud, ofte kombineret med en følelse af manglende luft og takykardi
• pludselig opstår følelse af indsnævring i brystet, som fortsætter med at trække vejret og efterfølgende stigning i kropstemperaturen
• "årsagssygdom" feber, der ikke er egnet til antibiotikabehandling
• Paroxysmal åndenød med en følelse af manglende luft og takykardi
• Fremkomsten og / eller progressionen af behandlingsresistent hjertesvigt
• Udseende og / eller progression af symptomer på subakut eller kronisk lungehjerte i mangel af anamnestiske indikationer på kroniske sygdomme i det bronchopulmonale apparat
I objektiv status er det vigtigt ikke kun at isolere de ovennævnte kliniske syndromer, men også at identificere tegn på perifer phlebothrombosis. Phlebothrombosis af ekstremiteterne kan lokaliseres i både overfladiske og dybe årer. Dens objektive diagnose er baseret på en grundig søgning efter asymmetrien af volumen af blødt væv i benet, låret, smerter på palpation af muskler, lokal komprimering. Det er vigtigt at identificere asymmetrien af benets omkreds (1 cm eller derover) og hofterne ved 15 cm over patellaen (1,5 cm eller derover). Testen af Lowenberg kan anvendes - udseendet af smerten af gastrocnemius muskel ved et tryk på en sphygmomanometer manchet i intervallet 150-160 mm Hg. Art. (Normalt opstår der smerter ved et tryk over 180 mm).
Når man analyserer det kliniske billede, skal lægen få svar på følgende spørgsmål, som vil tillade mistanke om patientens lungeemboli:
• 1? er der nogen åndenød, og i så fald, hvordan kom det til (akut eller gradvist); i hvilken stilling - liggende eller sidder lettere at trække vejret
I lungeemboli opstår kortpustet akut, ortopæd er ikke karakteristisk.
• 2? er der smerter i brystet, dets natur, lokalisering, varighed, forbindelse med vejrtrækning, hoste, kropsposition og andre egenskaber
Smerten kan ligne angina, som er lokaliseret bag brystbenet, kan øges ved vejrtrækning og hoste.
• 3? var der umotiveret besvimelse
Lungemboli er ledsaget eller manifesteret af synkope i 13% af tilfældene.
• 4? er der nogen hæmoptyse
Vises med udvikling af lungeinfarkt 2-3 dage efter lungeemboli.
• 5? er der hævelse af benene (opmærksom på deres asymmetri)
Dyser i dybe veneer - en almindelig kilde til lungeemboli.
• 6? Var der nogen nylige operationer, skader, hjertesygdomme med kongestiv hjertesvigt, rytmeforstyrrelser, orale præventionsmidler, graviditet eller onkolog.
Tilstedeværelsen af prædisponerende lungeemboli (for eksempel paroxysmal atrieflimren) bør tages i betragtning af lægen, når patienten har akut hjerte-respiratoriske lidelser.
Til en foreløbig vurdering af sandsynligheden for lungeemboli kan du anvende den fremgangsmåde, der foreslås af Rodger M. og Wells P.S. (2001), scorede diagnosticeringsværdien af kliniske tegn:
• Kliniske symptomer på dyb venetrombose i underekstremiteterne (i det mindste deres hævelse og ømhed under palpation langs dybderne) - 3 point
• Når en differential diagnose af lungeemboli er mest sandsynligt - 3 point
• Takykardi - 1,5 point
• Immobilisering eller operation i de sidste 3 dage - 1,5 point
• Trombose af dybe vener i underekstremiteterne eller lungeemboli i historien - 1,5 point
• Hemoptysis - 1 point
• Oncoprocess for øjeblikket eller ældre end 6 måneder - 1 point
Hvis mængden ikke overstiger 2 point, er sandsynligheden for lungeemboli lav. med en score på 2-6 - moderat; med en sum på mere end 6 point - høj.
Konklusion: Som et resultat af evalueringen af de kliniske manifestationer er det muligt at konkludere, at der er en lav, moderat eller høj sandsynlighed for lungeemboli hos en given patient, og for at bekræfte eller udelukke denne diagnose er det i de fleste tilfælde nødvendigt at udføre flere ikke-invasive tests (individuelt anvendte forsøg har ikke tilstrækkelig høj følsomhed og specificitet ) eller angiopulmonografi.