Se den fulde version (på russisk): Re-shunting

Spørgsmål - hvorfor ikke omgå eller stente?

Anna, du stiller spørgsmål, der i princippet er ret vanskelige at besvare inden for rammerne af en online-konsultation, og du giver stadig ikke praktisk talt nogen information. Mindste program - det er nødvendigt at sende den seneste koronarangiografi (billederne eller filmen selv, ikke beskrivelsen) og Echo-KG. Hvad bekymrer far nu?
Hvad skal jeg som datter gøre opmærksom på med sådan arv? Kolesterol, rygning?
Ja, du (og andre blodrelaterede) bør bestemme dit kolesteroltal (helst såkaldt "lipidprofil", dvs. total cholesterol, LDL-kolesterol, HDL-cholesterol, triglycerider) og derefter handle afhængigt af resultaterne. Rygning er dårligt for alle.

Indikationer for udførelse af bypass af fartøjer i hjerte og liv efter

Operationen, under hvilken en bypassbane oprettes til blodforsyningen til en region i hjertemusklen, kaldes shunting. Bruges i sammenblanding af hjertets arterier for at genoprette kraften i myokardiet. For shunten anvendte en del af benets eller radialarterien. En kirurgisk indgreb reducerer manifestationerne af koronar sygdom og forbedrer patienternes livskvalitet.

Læs i denne artikel.

Årsager til operationen

Koronararterie bypass kirurgi kan forbedre koronar blodgennemstrømning, hvilket fører til et fald i hyppigheden eller ophør af smerte i hjertet, som skyldes koronar hjertesygdom. Patienter er bedre tolereret belastning, forbedrer ydeevne og psykologisk tilstand. Sådanne operationer mindsker risikoen for myokardieinfarkt.

De vigtigste indikationer for shunt installation:

• Koronararteriesygdom: kritisk indsnævring af venstre eller samtidig stenose på mere end to kar.

Graden af ​​indsnævring af koronararterierne på grund af aterosklerose

• Hjernens aneurysme på baggrund af koronar sclerose.
• Angina 3 eller 4 grader - angreb med normal fysisk anstrengelse eller i ro.
• Umuligheden af ​​stenting.
• Indsnævring af koronararterierne kombineret med defekter i hjertets struktur eller aneurisme efter et hjerteanfald.

En operation er ikke ordineret til svære sygdomme i indre organer, der ikke tillader abdominal indgreb.

Inspektioner forud for driften af ​​fartøjskørsel

Hoveddelen af ​​oplysninger om tilstanden af ​​blodcirkulationen i hjertemusklen kan opnås efter koronar angiografi og scanning af hjertet under multislice computer kardiografi. Begge metoder gør det muligt at vurdere graden af ​​vaskulær læsion og bestemme operationens taktik.

Den generelle tilstand af kroppen og comorbiditeter opdaget i følgende studier:

• generel og biokemisk blodprøve
• coagulogram, lipidspektrum;
• urinanalyse;
• lungens røntgenbillede;
• Ultralyd i mavemusklerne;
• ekko og elektrokardiografi;
• ultralyd diagnostik af de nederste ekstremiteter.

Hvordan man foretager koronararterie bypass kirurgi

En operativ indgriben kan foretages både på det arbejdende hjerte ved hjælp af et specielt apparat (uden kardiopulmonal cirkulation) og ved hjælp af at forbinde hjertelungen og standse uafhængige sammentrækninger af myokardiet.

I det andet tilfælde udføres kardioplegi for at beskytte mod skade: hjertet er vandet med en kold opløsning, og acetylcholin, kaliumsalte, injiceres i arterierne. Blodcirkulation finder sted gennem en speciel enhed, hvor blodet filtreres, mættet med oxygen, vedligeholdes ved en given temperatur.

Systemdiagram for blodkardioplegi

Til shunt anvendes en del af patientens arterie eller vener, en af ​​enderne er syet til aorta og den anden længere fra indsnævringsstedet. Herefter afbrydes hjertelungen, og hjertet genopretter sit arbejde. Hele operationen kan tage fra 3 til 6 timer.

En af mulighederne kan være mammaro-coronary bypass. I dette tilfælde fungerer den egen thoracale arterie som en shunt, som forbinder med koronarbeholderen.

Der er udviklet teknikker, som giver minimal nedskæringer i brystet, gennem hvilke endoskoper indsættes. Kirurgen gør installationen af ​​shunts med deres hjælp. Sådanne operationer kræver specialudstyr og kvalifikationer af læger. Muligheden for dette er i udenlandske klinikker og individuelle Moskva. Varigheden af ​​hele operationen er højst 3 timer, genopretning efter det er meget hurtigere.

For information om hvordan man gennemfører bypassoperation i koronararterien, se denne video:

De første dage efter operationen

Fra operationsstuen kommer patienter ind i intensivafdelingen, hvor kunstig ventilation af lungerne udføres, kateterisering af urinvejen udføres, fodring udføres ved at indføre infusionsblandinger og derefter gennem et nasogastrisk rør. Sådanne patienter anbefales antibiotikabehandling og indføring af smertestillende midler.

Studiet af hjertets aktivitet (ifølge elektrokardiografi) sker i form af overvågning, såvel som de grundlæggende parametre i livsstøtten af ​​kroppen. Efter at tilstanden er stabiliseret, består yderligere terapi af at genoprette spontan vejrtrækning og fodring. For at gøre dette, i det postoperative kammer fjernes gastrisk rør og katetre. Tildel træningsøvelser og gradvist udvide bevægelsesområdet.

Åndedrætsøvelser for patienter efter CABG

Mulige komplikationer og deres behandling efter hjertebeholderens bypass

Udviklingen af ​​komplikationer efter bypassoperation ved koronararterien afhænger af tilstedeværelsen af ​​samtidig hjertesygdomme hos patienten, ændringer i lungerne, nyrerne, diabetes mellitus og også hvor hurtigt operationen blev foreskrevet.

Ofte er der brud på rytmen af ​​sammentrækninger og blødninger på anastomosiden. De sandsynlige konsekvenser er:

• venøs trombose;
• nyresvigt
• indsnævret eller lukket shunt;
• akutte kredsløbssygdomme i myokardiet eller hjernen

fornærmelse

• lokale komplikationer: sårinfektion, postoperative keloid ar.

Resultaterne af operationen og prognosen for patienten

Hvis læsionen af ​​koronararterierne ikke har et stort spred, blev patienten i gang med at rykke i gang, så efter hans operation kan hans livsstil være helt høj. Da den iskæmiske del af myokardiet er næret, ophører smerten, angina angreb forsvinder fuldstændigt eller forstyrres kun under høj fysisk anstrengelse.

Langsigtede resultater af kirurgisk behandling:

• mindsker risikoen for myokardieinfarkt;
• restaurering af arbejdsevne og bærbarhed af belastninger;
• der er ingen risiko for pludselige dødsfald fra akut koronar sygdom;
• forventet levealder er stigende;
• Lægemiddelbehandling er kun nødvendig i form af forebyggende kurser.

Dødelighed efter PTCA og AKSH på lang sigt

Shuntens varighed i gennemsnit er ca. 10 år, hvorefter gentaget kirurgisk behandling er nødvendig for at erstatte den. For at denne periode skal være længere, skal du færdiggøre et fuldt kursus af rehabilitering efter operationen.

Omkostningerne ved koronararterie bypass kirurgi

Shunting-proceduren er ret dyr, da det kræver specielt udstyr til operation og patientstyring efter den. Prisklasse fra 100 til 500 tusind rubler i Moskva. Afhængig af kompleksiteten af ​​det kirurgiske indgreb og antallet af nødvendige shunts, kan der være ændringer i den oprindelige pris.

På hospitaler kan postoperativ pleje og rehabilitering af forskellige niveauer gives, så du skal vælge klinikker med et positivt ry. I udlandet (for eksempel i medicinske institutioner i Israel) bypassing kan koste fra 800 til 1.500 tusind rubler.

Genopretning efter hjerteomkobling

Kirurgisk behandling eliminerer ikke årsagen til sygdommen - aterosklerotiske vaskulære forandringer, men kun dens konsekvenser. For at undgå spredning af processen til andre fartøjer er det derfor nødvendigt at ændre livsstil og ernæring.

Hovedvejledningen til forebyggelse af komplikationer efter operation og tidlig genopretning:

• Kostføde med reduceret animalsk fedt;
• Overholdelse af anbefalinger til gradvis stigning i fysisk aktivitet
• fuldstændig ophør med rygning og alkohol
• dagligt går i frisk luft;
• opretholdelse af et normalt blodtryksniveau, puls, kontrol mindst 1 gang om dagen
• iført kompressionstrik - strømper eller strømpebukser;
• profylaktisk lægemiddelbehandling;
• regelmæssig undersøgelse og høring af en kardiolog.

Anbefalinger efter operation

For at kirurgisk behandling ikke var ubrugelig, er det nødvendigt at følge følgende regler efter udskrivning fra hospitalet:

• Hver dag er du nødt til at gå i mindst 20 minutter, stigningen går gradvist til 1 time.
• Tag tid til at slappe af i prioriterede vejrtrækninger, meditationsteknikker.

• I kosten skal du erstatte kødprodukter, især svinekød, lam, andekød med fisk. Undtagen stegte fødevarer, smør, slagteaffald.
• Fødevarer er ikke saltet under madlavning, dens sats er 0,5 tsk om dagen, tilsæt til færdige måltider.
• Slik og kager lavet af hvidt mel erstattes med honning (en spiseske per dag) og tørrede frugter.
• Overvægt skal reduceres.

Således hjælper behandlingen af ​​koronararterien ved hjælp af coronar arterie bypass-kirurgi, at patienterne genopretter helbred, hvis man efter opfølgningen følger anbefalingerne for korrekt ernæring og fysisk aktivitet og giver op med dårlige vaner.

Nyttig video

For restaurering efter bypassransplantation i koronararterien, se denne video:

Rehabilitering efter shunting af hjerteskærter er meget vigtig. Doktors anbefalinger om kost, ernæring, adfærdsregler i den postoperative periode med koronar bypass-kirurgi er vigtige. Hvordan organiserer man livet efter? Gælder handicap?

Obligatorisk kost tildeles efter shunting. Korrekt ernæring efter kardiovaskulær kirurgi indebærer en anti-kolesterol diæt, som følge af hvilken kolesterolaflejring kan undgås. Hvad kan spise efter løkken?

Hvis koronar angiografi af hjertekarrene udføres, vil undersøgelsen vise de strukturelle egenskaber til yderligere behandling. Hvordan gør du det? Hvor længe varer den sandsynlige indvirkning? Hvilken træning er nødvendig?

Myokardial revaskularisering udføres ganske ofte. Hovedtyperne af kirurgi - direkte og indirekte, laser. En trombose eller indsnævring af arterievæggene kan angives. Efter antiplatelet er ordineret som et antitrombotisk middel og for at forhindre slagtilfælde.

Ved alvorlig iskæmi er det ikke så let at lindre patientens tilstand og forbedre blodcirkulationen. Det hjælper med at omgå skibene i underekstremiteterne. Men som enhver indgreb på benene har den kontraindikationer.

For at forhindre tilbagevendende slagtilfælde, med forhøjet tryk og andre problemer med arterier, anbefales det at udføre stenting af cerebrale fartøjer. Ofte forbedrer operationen livskvaliteten betydeligt.

En vigtig funktion spilles af koronarcirkulationen. Dens funktioner, småskala bevægelser, fartøjer, fysiologi og regulering studeres af kardiologer for mistænkte problemer.

Rekonstruktion af skibe efter deres brud, skade, dannelse af blodpropper osv. Udføres. Operationer på skibe er ret komplekse og farlige, de kræver højt kvalificeret kirurg.

Det er nødvendigt at omgå de cerebrale fartøjer med alvorlige kredsløbssygdomme, især efter et slagtilfælde. Konsekvenserne kan forværre patientens tilstand uden at observere rehabiliteringsperioden.

Hvordan og hvornår udføres coronary artery bypass surgery?

I hjertepraksis gennemgår nogle patienter gennemgang af koronararterien bypass. Dette er en kirurgisk behandlingsmetode, som ofte bruges til forskellige hjertesygdomme (trombose, myokardieinfarkt). Denne radikale foranstaltning er kun organiseret i svære tilfælde i mangel af effekt fra konservativ terapi.

Shunting er en manipulation udført i den kirurgiske afdeling, hvor blodgennemstrømningen i hjertets kar er genoprettet. Til dette formål anvendes shunts. Med deres hjælp er det muligt at omgå den indsnævrede del af fartøjet. Som en shunt benyttes personens egne blodkar (saphenøs ven eller den indre thoracal arterie) oftest. I de fleste tilfælde er en sådan operation organiseret i nærværelse af koronar hjertesygdom.

Denne sygdom er forårsaget af nedsat blodgennemstrømning i kranspulsårerne, som foder selve hjertet. På baggrund af mangel på ilt udvikler iskæmi. Dette manifesteres oftest af anginaangreb. I mere alvorlige tilfælde udvikler akut myokardieinfarkt.

AKSH har sine egne indikationer og kontraindikationer. Der er 3 absolutte aflæsninger, for hvilke denne manipulation udføres:

• indsnævring af lumen i venstre kranspulsår med mere end 50%;
• total stenose af koronararterierne på mere end 70%;
• udtalt indsnævring af interventrikulærarterien i det proksimale område i kombination med to stenoser af andre arterier i hjertet.

Der er en række patologiske forhold, hvor shunting anbefales. Denne gruppe omfatter svær grad af angina pectoris, der er refraktære over for lægemiddelterapi, proksimal okklusion trombe koronararteriesygdom, angina, 3 og 4 funktionelle klasse, akut koronarsyndrom (ustabil form af angina), akut iskæmi efter angioplasti eller stenting, myokardieinfarkt, udtalt positiv stress - test før enhver kirurgisk indgift, iskæmisk form af lungeødem.

Indikationer omfatter indsnævring af stammen i venstre kranspulsår med 50% eller mere, en trivaskulær læsion. Ofte er shunting en ekstra foranstaltning, når der udføres operationer på hjerteventiler, om ventrikulær septal defekt og aneurisme. Shunting bør ikke udføres med en total læsion af alle coronary vessels, med et fald i blodemissionen af ​​venstre ventrikel til 30% eller mindre og kongestiv hjertesvigt. En sådan operation er kontraindiceret ved nyresvigt, alvorlig lungesygdom og kræft. Farlig bypass kirurgi i alderdommen.

Der er 4 hovedtyper af AKSH:

• efter type cardiopulmonary bypass;
• uden det
• shunting på hjertet, som slår under betingelser for kunstig blodcirkulation
• shunting på baggrund af alvorlig angina, begrænsende menneskelig aktivitet.

Under operationen anvendes naturlige og kunstige transplantater. Shunting er en mikrokirurgisk operation, fordi lægen arbejder med små arterier med en diameter på 1-2 mm. Proceduren kræver brug af specielle binokulære sløjfer. I stedet kan du bruge et driftsmikroskop.

Generel anæstesi er påkrævet. I tilfælde af et kontraherende hjerte kan epiduralbedøvelse være nødvendig. Sørg for at lave et snit i brystbenet og åbne brystet. Denne procedure varer fra 2 til 6 timer, afhængigt af graden af ​​obstruktion af koronararterierne. Parallelt er transplantatet taget.

Derefter udføres cannulering, og der anvendes shunts. Glem ikke sikkerhedsforanstaltninger. Sørg for at forhindre emboli. Når shunting første overlejres distalt, og derefter de proximale anastomoser. Efter hovedstadiet af arbejdet er kunstig blodcirkulation slået fra. Dernæst er dekanuleringen organiseret.

Snittet i brystbenet sutureres. Alt væske suges fra perikardialsækken. Koronararterie bypass kirurgi kræver arbejdet hos et helt team af specialister (læge, assistent, anæstesiolog, sygeplejersker). Shunting uden kunstig cirkulation har sine fordele. Disse omfatter lav invasivitet af blodlegemer, kortere varighed af operationen, mindre risiko for komplikationer, hurtigere rehabilitering af en syg person.

I nogen tid er de personer, der har gennemgået shunting, i intensivafdelingen. Mange af dem er forbundet med en ventilator. Denne periode kan vare op til 10 dage. Alle rehabiliteringsaktiviteter er opdelt i primær og sekundær. Primær rehabilitering er organiseret inden for hospitalets vægge.

Når en person fortsætter med selvstændig vejrtrækning, er det nødvendigt at trække vejret. Det er nødvendigt for at forhindre stagnation i lungerne. Lige så vigtigt er plejen af ​​postoperative sår. Deres behandling og dressing er påkrævet. Sår heler inden for 1-2 uger. Knoglerne i brystbenet vokser sammen i 4-6 måneder.

De er fastgjort med specielle metal sømme. Efter operationen anbefales det at bære bandage. Det er forbudt at vaske i de første 2 uger, da infektion af postoperative sår er mulig. Rehabiliteringsperioden indebærer en kost. Det er nødvendigt, fordi shunting er præget af et ret stort blodtab. Hvis anæmi udvikler sig, bør diætet beriges med fødevarer, der indeholder meget jern (kød, lever og andre biprodukter).

Et vigtigt aspekt i den postoperative periode er forebyggelse af trombose og pulmonal tromboembolisme.

Alle operationer skal have kompressionstrik (elastiske strømper). I næste fase af rehabilitering er det nødvendigt at øge motoraktiviteten. Patienterne rådes til at besøge sanatoriet eller slappe af på havet. Efter nogle få måneder udføres stresstest for at vurdere hjerteets funktion og tilstanden af ​​blodgennemstrømning i den.

Cykel ergometri eller løbebånd test er organiseret. Hvis du ikke følger lægenes anbefalinger i den postoperative periode, er der et tilbagefald (udseende af nye aterosklerotiske plakker og blokering af arterierne). Den anden operation kan være kontraindiceret til sådanne patienter. I mangel af symptomer på angina skal personen gradvist øge motorens belastning. I første omgang anbefales det at gå på en afstand på 1000 m, så det er øget. Efter koronararterien bypass kirurgi på et fungerende hjerte er risikoen for komplikationer mindre.

Tilbagevendende koronararterie bypass kirurgi

Abstract og afhandling om medicin (14.00.44) om emnet: Indikationer for gentagen myokardial revaskularisering i tilbagevendende angina efter koronararterie bypass kirurgi

Afhandlingen om medicin på emnet Indikationer for re-revaskularisering af myokardiet ved tilbagevenden af ​​angina efter koronararterie bypass-kirurgi

RUSSISK AKADEMI MED MEDICINSK VIDENSKABER ALL-RUSSIAN SCIENTIFIC CENTER OF CHURCH

Om manuskriptets rettigheder UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

INDIKATIONER TIL REPRODUKTION AF MYOKARDIAL REVASCULARISERING PÅ RECENRENCE OF STENOCARDIA AFTER AORTOCORONARY SHUNTING

(14.00.06 - kardiologi 14.00.44 - kardiovaskulær kirurgi)

Sammendrag af afhandling for kandidatuddannelsen i medicinsk videnskab

Arbejdet blev udført i Institut for Hjertekirurgi i Det Russiske Akademi for Medicinsk Videnskabs Alt-Russisk Videnskabeligt Center for Kirurgi.

Statspræmievinder, Læge i Medicinsk Videnskab, Professor B. V. Shabalkin

Læge i Medicinsk Videnskab, Professor GI Kassirsky Læge Medicinsk Videnskab, Professor V. T. Selivanenko

Institut for Kirurgi dem. A.V. Vishnevsky RAMS

Specialeafhandling vil finde sted i 1992

på " timen på mødet i Det Specialiserede Videnskabelige Råd (K.001.29) på det russisk-russiske videnskabelige center for kirurgi ved Det Russiske Akademi for Medicinsk Videnskab (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Afhandlingen findes i biblioteket på det all-russiske videnskabelige center for medicinske videnskaber

Abstrakt udgivet " 1992

Specialiseret Videnskabeligt Råd, Doktor i Medicinsk Videnskab, Professor

I øjeblikket er iskæmisk hjertesygdom en af ​​de mest almindelige sygdomme. 1 Et særligt sted i behandlingen er optaget af den kirurgiske metode til myokardial revaskularisering. I fravær af en positiv virkning af lægemiddelterapi er en påvist, meget effektiv behandlingsmetode coronar arterie bypass-kirurgi (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al., 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Det har været mere end et par årtier siden den første operation af koronararterie bypass-kirurgi i vores land, og med hvert år øges antallet af opererede patienter. Da antallet af opererede patienter stiger, øges observationstiden for patienter på lang sigt. ■ Nogle af dem har tilbagevenden af ​​symptomer på myokardisk iskæmi. Dette kan skyldes udviklingen af ​​den systemiske aterosklerotiske proces, ændringer i shunts, samt tekniske fejl i selve operationen. Hver af disse årsager på forskellige tidspunkter efter operationen kan medføre tilbagevenden. Stenocardia (V. L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al. 1987).

Hvert år udleveres 25 l af patienter, der opereres for koronar hjertesygdom, et tilbagefald af angina pectoris. I de fleste tilfælde er konservativ terapi ved injektion af stenokardi ineffektiv, og gentaget kirurgisk indgreb bliver den valgte metode til behandling hos sådanne patienter.

Selv en metode som angioplastik af koronararterierne

Det betragtes som en yderst effektiv metode til behandling af primære patienter med koronar hjertesygdom og er til en vis grad et alternativ til koronararterie bypass kirurgi under visse forhold efter operationen, nemlig med tilbagevenden af ​​angina, konkurrerer ikke med gentagen operation.

Gentagen myokardial revascularisering er imidlertid en mere kompleks operation. Kompleksiteten af ​​operationen skyldes at forstå årsagen til gentagelse af smerte, vaskulær graft udvælgelse, evaluering af signifikans berørte arterier og deres relation til den manifestation af koronar hjertesygdom, etablering af mængden af ​​interventionen, og endelig fastlæggelse af de indikationer, for reoperation på grund af prognosen for "kvaliteten" af patientens liv efter det.

Dette problem i vores land er i den indledende fase af udviklingen og kræver derfor en omfattende undersøgelse. Først og fremmest synes det nødvendigt at identificere en gruppe patienter? Tilbagefald af angina pectoris, vælg blandt dem kandidater til kirurgisk behandling og fastslå muligheden for dens gennemførelse.

Dette problem kan løses ved at analysere patientens kliniske og hagiografiske tilstand og identificere de tilstande og faktorer, der forårsager alvorlig tilbagevendende angina. Da antallet af patienter med tilbagevendende angina i vores land vokser i det all-russiske videnskabelige center for medicinsk videnskab, begyndte udviklingen af ​​problemet med behandling af sådanne patienter.

Vores arbejde er dedikeret til at identificere sådanne patienter og identificere blandt dem en gruppe patienter, som på nuværende tidspunkt kan betragtes som kandidater til gentagen kirurgisk behandling. •

Formålet med arbejdet var behovet for at udvikle indikationer for gentagne operationer hos patienter med tilbagevendende angina efter.

koronar arterie bypass grafting baseret på en differentiel vurdering af deres tilstand i den sene postoperative periode. Formål med undersøgelsen:

1. At identificere funktionerne ved tilbagevendende angina og dynamikken i patienternes funktionstilstand i lyset af indikationer for gentagne operationer.

2. Bestem indikationerne for gentagen myokardial revaskularisering 'på basis af klinikken, vurdering af læsionen af ​​koronarlejet, kontraktilitet i det venstre ventrikulære myokardium.

3. Bestem volumenet af myokardialrevaskularisering afhængigt af klinikken og tilstanden af ​​koronararterie-bypassoperationen.

4. At studere resultaterne af gentagne operationer

Arbejdet er baseret på den første oplevelse af gentagne operationer af myokardial revaskularisering og kan ikke kræve en endelig løsning på hele problemet. Som med indførelsen af ​​primære operationer ind i klinikken, så i denne sag, som er en del af det store problem med behandling af hjertesygdom, med akkumulering af erfaringer, kan klareringer og ændringer af indikationerne foretages. Det er også muligt, fremkomsten af ​​nye tilgange. Men på nuværende tidspunkt analyserer vi vores første erfaring, og vi håber, at det ved at rejse dette spørgsmål vil være mere opmærksom på problemet og give os mulighed for at tage en mere ansvarlig tilgang til udvælgelsen af ​​patienter til gentagne interventioner.

For første gang blev der på grundlag af en klinisk-angiografisk analyse af tilstanden hos patienter med tilbagevendende angina efter bykorttransplantation af aorta-koronararterie omtalt indikationer for gentagne myokardiale revaskulariseringsoperationer.

De faktorer, der påvirker sværhedsgraden af ​​tilbagevendende angina, deres prognostiske værdi.

Det nødvendige volumen af ​​gentagen revaskularisering blev bestemt afhængig af betydningen af ​​arterierne, tilstanden af ​​den distale kanal af koronarbeholderne og myokardiet i venstre ventrikel.

Der foretages en vurdering af de direkte resultater af gentagne operationer.

Det opnåede resultat af undersøgelsen gør det muligt at skelne en gruppe af patienter med tilbagevendende angina efter koronararterien bypass kirurgi. som viser gentagen myokardial revaskularisering

- Det blev fastslået, at evnen til at udføre reoperation primært afhænger af tilstanden af ​​den distale kanal i den forreste interventrikulære arterie, som er ansvarlig for blodtilførslen af ​​den største region i venstre ventrikulær myokardium

Principper for bestemmelse af en tilstrækkelig mængde re-revaskularisering er blevet udviklet.

Gennemførelse i praksis.

.De vigtigste bestemmelser og konklusioner af afhandlingen introduceres i den daglige praksis af Department of Cardiac Surgery i ESCC RAME

afhandling materiale præsenteres og diskuteres: i en fælles konference.otdelov hjertekirurgi, intensiv pleje, -Department af kunstige hjerte og kredsløbssygdomme støtte, laboratorier IR intraope-diagnose kost, hurtig diagnose ENTSH RAMS 5 / 11-1992 af

Arbejdets omfang og struktur.

Afhandling fremlagt. på skrivemaskinens sider

tekst indeholder tabeller. tegninger. Referencer omfatter 188 kilder, 25 af dem på russisk, 163 i fremmed.

Arbejdet består af introduktion, fire kapitler, konklusioner, praktiske anbefalinger og bibliografi.

Klinisk forskning materiale fremstillet patientdata 201 med tilbagevendende angina på forskellige tidspunkter efter aortokornarnogo bypass, som udgjorde 20% af det samlede antal patienter opereret for koronararteriesygdom i Department of Surgery, RAMS VNTSH '(Head - Professor BA Konstantinov) sa siden 1980 -1991gg. Blandt patienterne hersker manlige (196) mennesker. Den gennemsnitlige patientalder var 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Før den første operation havde 198 (99%) patienter en tilstand i henhold til sværhedsgraden af ​​angina pectoris i III-IY funktionsklassen ifølge klassifikationen af ​​New York Heart Association

og kun i 3 (1%) II. Symptomer på hjertesvigt blev observeret hos 13 (10%) - I artikel 7 patienter, II-B-patienter. Samtidige sygdomme forekom hos 54 (32%): 49 ■ led af hypertension, 5 diabetes mellitus. I 32 (19%) blev detekteret myokardiale cikatriske ændringer på elektrokardiogrammet, i 19 i antero-septal-regionen, i 10 i den bageste basale og i 3 i lateralvæggen. Venstre ventrikulær hypertrofi blev påvist hos 6 (4%) patienter.

Under koronar angiografi blev omfanget af skade på koronararterierne evalueret af deres distale kanal. Under ventrikulografi blev segmental kontraktilitet og den integrerede venstre ventrikulære funktion evalueret. Hos 72 (56%) patienter blev tre vaskulære læsioner identificeret, hos 36 (28%) læsioner af to og i E (8%) læsioner af en koronararterie. Stenose af venstre kranspulsår blev diagnosticeret hos 10 (8%) patienter.

Segmentale kontraktilitetsforstyrrelser blev noteret hos 56 (ABl) patienter: i form af hypokinesi i. 43, akinesi hos 13 patienter. Et fald i den venstre ventrikulære udstødningsfraktion under 0,4 blev observeret hos kun 3% af patienterne.

Patienterne gennemgik koronararterie bypass grafting fra 1 til 7 koronararterier. Hos 5 patienter blev den kombineret med mammakoronær anastomose. I 9 tilfælde blev bypass-kirurgi suppleret med andarterektomi fra højre kranspulsår. Foruden koronar-arterie-bypassgraftet blev en patient genplantet i den venstre fælles carotidarterie på grund af sin aterosklerotiske læsion.

92 (72%) fuldstændig myokardial revaskularisering blev udført, mislykkedes 37 (29%) at genoprette tilstrækkelig blodgennemstrømning på grund af en diffus vaskulær læsion.

. Indledende undersøgelse ved spørgeskema udført

alle patienter i gennemsnit efter 64,1 +/- 0,3 måneder. efter operationen (1 måned-10 år) til måldatoen 10-1990. Statistisk behandling af materialet blev udført i afdelingen for AMC VNTSH RASH-st. Ingeniør T. Kislukhina, anvendt i beregningerne. Fisher's nøjagtige metode, Wilcoxon test, faktoranalysemetode ved anvendelse af koblingskoefficienter.

RESULTATER OG DISKUSSION for- fastslå årsagerne til tilbagevendende angina efter aortoko-ronarnogo rangering og klinisk analyse, af patienterne var rassmrtrena frekvens af dens forekomst i forskellige perioder - det er op til 3 måneder, fra 4 op til et år og mere end et år efter operationen. Følgelig blev dynamikken i patienternes funktionstilstand sporet.

Inden for 3 måneder efter bypassoperation i koronararterien blev tilbagefald observeret hos 76 (38%) af de 201 patienter, hvoraf 19% havde klinisk alvorlig angina-III-IV funktionsklasse. Fra 4 måneder til 1 år blev tilbagevenden af ​​angina pectoris observeret hos en anden 56 (28%) patienter. Andelen af ​​patienter med svær angina M1-IV funktionelle klasse steg fra 19 til 33%. I senere perioder - mere end 1 år efter operationen blev der konstateret tilbagevendende angina hos 60 (34%) patienter. Alvorlig angina af III-IV-funktionsklassen i denne tidsperiode ses allerede hos 58% af alle de undersøgte patienter.

Således viser de opnåede data, at andelen af ​​patienter med alvorlig tilbagevendende angina gradvist gentager sig med en stigning i perioden efter den primære operation af koronararterie-bypassoperation. 129 patienter efter operationen blev undersøgt i ambulant

forhold. De udførte: elektrokardiografi, stresstest, re-coronaroshuntography.

Det blev konstateret, at hovedårsagen til tilbagevendende angina i de ovennævnte postoperative perioder var obstruktion af koronararterie-bypass-transplantater. I de første tre måneder efter operationen, sin andel blandt alle vende tilbage forårsager angina var 80 X miokarda.kak ufuldstændig revaskularisering angina forårsage tilbagefald kombineret med obstruktion af shunts og observeret i henholdsvis 20%, ZZH, 341 tilfælde af nævnte timing postoperative periode.

Der var ingen progression af aterosklerose i koronararterierne i de første tre måneder efter operationen, i den mere fjerne periode et år eller mere efter den primære bypassoperation forårsagede det tilbagefald af angina pectoris i henholdsvis 71 og 21% af tilfældene. Desuden blev denne grund også kombineret • som regel med obstruktion af shunts.

Ifølge den indenlandske og udenlandske litteratur i tidlige post-operative periode som følge af lukning af aortokoronar transplantater tendens trombose og intima fibrøs hyperplasi (BV Shabalkin et al., 1984 CS. Workers et al., 1985, N. T Kouchoukos et. al. 1978, VO Biork et al., 1981, B.V. Lytle et al., 1985). På længere sigt er årsagen til lukning af shunts deres atherosklerotiske ændringer. (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

For at forudsige og identificere faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​svær postoperativ angina, opdelte vi de undersøgte 129 patienter i 2 grupper. Den første gruppe bestod af 64 patienter, med moderat alvorlig angina, deres tilstand svarede til P-funktion

klasse. Den anden gruppe omfattede 65 patienter med en alvorlig postoperativ angina klinik, deres tilstand svarede til III-IY funktionsklassen. I hver af disse grupper undersøgte vi hyppigheden af ​​forekomsten af ​​en række præ-, intra- og postoperative parametre.

Baseret på analysen c1 som en mulig faktor tung posleopratsionnoy angina risiko har vi identificeret: udbredt koronararteriesygdom, hvilket er en indikation for det multiple koronar bypass (3 og> shunts), dårlig distal kanalvæg-ized koronararterier og krænkelse segmental kontraktilitet af den venstre ventrikel på grund post-farvning cikatricial myokardieændringer tabel. 1.

Faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​postoperativ angina III-IY funktionsklasse (FC).

Risikofaktorer 'II FC III FC R

arterie læsioner 22% 37% 0,6 - - / 28 ud af 34 /. Et kraftigt fald i den venstre ventrikulære udstødningsfraktion øger risikoen for kirurgi signifikant. B er det samme. Time low ejection fraktion værdi bør ikke betragtes som en absolut kontraindikation til kirurgi. Det skal vurderes i forbindelse med patientens kliniske status.

Tilstedeværelsen af ​​en klinik med alvorligt hjerteinsufficiens skyldes som regel ekstensive! ® post-infarktændringer i venstre ventrikel. I tilfælde hvor det var det dominerende symptom på sygdommen, blev revaskularisering betragtet som kontraindiceret. I mangel af kontraindikationer bør disse patienter betragtes som kandidater til hjerte-transplantation og inkluderet på ventelisten.

Der var ingen sådanne patienter i vores observationer. I alle 34 tilfælde var klinikken med svær angina enten det eneste symptom eller symptom på sygdommen.

Klinikken for hjertesvigt forekom kun hos 5 patienter, i 3 tilfælde blev det henvist til I-scenen (ifølge Vasilenko-Strazhesko), i 2 tilfælde til P-type artikel, og vi betragtede det ikke som en kontraindikation til kirurgi også. som skyldes primært koronar insufficiens.

Blandt 34 patienter havde 4 perioperativt myokardieinfarkt. 3 myokardieinfarkt i den sene postoperative periode. I intet tilfælde resulterede dette i et fald i kontraktiliteten af ​​venstre ventrikel og ejektionsfraktion.

Brie alvorligt tilbagefald af angina pectoris hos patienter med Nycc phg> k-

overvejede vi muligheden for at omgå ved udstødningen? berørte kranspulsårer.

Alvorlig angina klinik. som regel indikerer tilstedeværelsen af ​​intakt myokardium hos patienter med omfattende rubinændringer. Evnen til at udføre en operation hos disse patienter afhænger af tilstanden af ​​den distale kanal af de berørte koronarbeholdere. Blandt de observerede patienter reducerede frakpi? Emission blev observeret hos 6 patienter (EF

fi vurdering af resultaterne af gentagen revaskularisering

Den primære betydning var knyttet til dynamikken i det kliniske billede af tilbagevendende angina og patientens tilstand.

Den gennemsnitlige periode af postoperativ opfølgning var 1,8 +/- 0,3 år (2 måneder-4 år). Ikke en enkelt patient på lang sigt efter reoperation led et myokardieinfarkt.

Gode ​​resultater af gentagne operationer blev opnået hos AND patienter (61%) - anginaangreb forsvandt fuldstændigt, arbejdskapaciteten blev øget, og der var ikke behov for at tage antianginal medicin (I ■ funktionsklasse) (figur 1)

Figur 1 Resultaterne af gentagne operationer (FC-funktionelle klasse)

Tilfredsstillende resultater blev observeret hos 3 (17%) patienter. angreb forekom kun med store fysiske belastninger, og behovet for at tage nitrater blev signifikant reduceret (funktionsklasse 11).

'Ineffektiv reoperation viste sig at være i to patienter. Patientens tilstand forværredes i en sag en måned efter operationen. Patologiske symptomer faldt næsten ikke. der er smerter i hjertet og bag brystet. Der er ingen tegn på hjertesvigt.

I et andet tilfælde genoptages anginaangreb efter 3 måneder.

Således giver vores første lille erfaring os mulighed for at være optimistisk om effektiviteten af ​​gentagen myokardial revaskularisering hos patienter med tilbagevendende angina efter aorta- og arteriel bypassoperation. Der er ingen tvivl om, at den korrekte vurdering af indikationer for gentagen kirurgisk indgriben er vigtig i den effektive behandling af genopererede patienter.

1. Tilbagefald af angina efter koronararterie-bypassoperation observeres i de første tre måneder efter operationen i 38%, fra 4 måneder til et år i 28% og mere end et år hos 33% af de opererede patienter. 2. I de tidlige stadier efter operationen er tilbagefald af angina forårsaget af obstruktion af shunts i 80% af tilfældene. Med religion

Tidspunktet for den postoperative periode er af stigende betydning for udviklingen af ​​tilbagevenden af ​​angina pectoris, og progressionen af ​​aterosklerose, både i koronararterierne og i venøs shunts, findes i 21 1 tilfælde.

3. Alvorlig klinik med tilbagevendende angina. III-IV funktionelle klasse opstår som regel ved lukning af shunts til den forreste interventrikulære arterie. og samtidig til to andre hovedkarre (højre koronar og kuvert arterier).

Udvikling af alvorlig postoperativ angina fremme: den oprindelige multiple, udbredt koronararteriesygdom, med inddragelse af den distale seng og forringet venstre ventrikel segmentær kontraktilitet, på grund af post-infarkt ardannelse

4. Gentagen myokardial revaskularisering er indikeret, når den forreste interventrikulære arterie er påvirket, og shunten til den lukkes, mens den distale kanal er intakt. Med nederlaget for den højre koronar og konvolut af arterierne er operationen angivet i tilfælde, hvor der er mulighed for at genoprette blodgennemstrømningen i begge arteries bækken. _

5". Udvælgelsen og volumen repeat revaskularisering afhænger af sværhedsgraden af ​​smerte klinikker, arten og omfanget af koronararterie bypass-transplantationer acceptabel tilstand, samt state-of segmentær venstre ventrikel kontraktilitet. '

b.- Resultaterne af gentagne operationer, der spores fra 3 måneder til 4 år, indikerer en forbedring af patientens tilstand i 78 af 1 tilfælde med fuldstændig forsvinden eller en signifikant reduktion i smerte. På det angivne tidspunkt observerede vi ikke patienter med myokardieinfarkt eller dødelige udfald.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Alle patienter med en klinik med alvorlig angina-postoperativt er potentielle kandidater til genoperation af myokardial revaskularisering. For at bestemme muligheden for dens gennemførelse er det nødvendigt at foretage en gentagen hagiografisk undersøgelse med kontrasterende shunts.

2. Patienter med tilbagevendende angina pectoris svarende til funktionel klasse II bør være under tilsyn af en kardiolog og skal sendes til koronar angiografi, hvis de forringes.

3. Kollaps af myokardiumets kontraktile funktion bør ikke betragtes som en absolut kontraindikation for genoperation, i tilfælde hvor de ikke fører til udvikling af alvorligt hjertesvigt. og angina pectoris er det førende symptom på sygdommen.

4. En midlertidig tilstand, der gør det muligt at udføre peoneration, er behovet og muligheden for at genoprette blodgennemstrømningen i den forreste, metaelobar arterie, både med sin isolerede og i kombination med andre læsionsbeholdere.

5. Patienter med diffuse koronare læsioner og zkekom fald i ejektionsfraktion, ikke fører til udvikling af kongestiv hjerteinsufficiens ^ nødvendig i mangel af kontraindikationer • ¡omfatter kandidater venteliste til en hjertetransplantation.

Arbejder udgivet på afhandlingsområdet

1. Gentagen operation for tilbagevendende angina, efter aorto-koronar bypass. - Thoracic og 1 kardiovaskulær kirurgi, 1991, nr. 11, s.16-17 (I medforfatter B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Langtidsresultater af bypassransplantation ved koronararterie hos patienter efter perioperativt myokardieinfarkt. - Aserbajdsjans medicinske tidsskrift, 1991, N2, s. 47-50. (I medforfattere B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. tilbagevendende angina efter koronararterien bypass operation årsager og indikationer for genoperation. -Materialer i All-Union, skoleseminaret for unge forskere og specialister. Moskva, 1990, s. 20-22 (I medforfattere. KV. Zhbanov).

4. Virkningen af ​​perioperativt myokardieinfarkt på langvarig kranspulsårssygdom. shunting. -Surgery, 1991, N6, s. 95-97 (medforfatter af B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurgisk taktik ved gentagen myokardial revaskularisering hos patienter med tilbagevendende angina. efter koronararterie bypass kirurgi. - på print

(I medforfattere, B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effekt af periopepation-myokardieinfarkt på langsigtede resultater efter koronararterie-bypass-podning. - i lør. Materialer fra Uni Scientists og Specialists videnskabelige konferencer. Baku, 1991, s.39-41 (I medforfattere I.V.Zhbanov)

© авторов Forfatter team, 2009

Modtaget 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASKULAR BEHANDLING AF AKUTE

Tilbagevendende myokardieinfarkt hos en patient efter 17 år

Efter AUTO-CAPSE AORTOCORONARY SHUNTING

Republikanske kliniske hospital, Cheboksary

En klinisk sag, der viser mulighederne for endovaskulær kirurgi til behandling af akut myokardieinfarkt i de første timer efter sygdomsbegyndelsen, overvejes. Det har vist sig, at ballonangioplastik med stentning af koronararterierne, som er den vigtigste metode til behandling af akut myokardieinfarkt, kan også anvendes til patienter efter bypassoperation ved koronararterien. Muligheden for endovaskulær indgriben i den akutte periode med myokardieinfarkt demonstreres ikke kun på koronararteriens infarkt, men også på autoventil koronar-bypass-transplantater.

Her er det kliniske tilfælde, der demonstrerer endovaskulær kirurgi og myokardieinfarktbehandling i de første timer. Det har vist sig, at det er muligt at anvende det på patienten efter aortokoronær shunting. Muligheden for myokardieinfarkt er ikke kun vist på infarkt, men også på aortokoronary shunts.

Patienter med tilbagevendende angina og akut myokardieinfarkt efter koronararterie bypass-kirurgi har været og forbliver den vanskeligste kategori af patienter med hensyn til behandlingstaktik. ressource graft levedygtighed begrænset, især autovenous og progression af atherosklerose i nativ koronar vene føre til en gentagelse af myokardieiskæmi og genoptagelse af Clinic angina på forskellige tidspunkter efter kirurgi, som udgør moderne kardiologi ny opgave at vælge optimale behandlingsstrategier disse patienter [3, 6]. Ifølge undersøgelser var årsagen til tilbagevenden af ​​angina pectoris: i 25-30% - funktionel insufficiens af shunts (stenose, okklusion) ved 25-30 progression af aterosklerose i koronararterierne i 35-45% - en kombination af disse årsager [1, 5]. Gentagen koronar bypass kirurgi, som det fremgår af talrige undersøgelser gennemført i 90'erne, ledsages af en højere perioperativ dødelighed sammenlignet med det primære kirurgiske indgreb [2, 4]. Til gengæld giver det nuværende udviklingsniveau af endovaskulære metoder sådanne patienter mulighed for at udføre interventioner med høj effektivitet både i den native koronar seng og i koronar shunts, herunder i den akutte periode med myokardieinfarkt. Effektiviteten af ​​denne teknik kan ses på et klinisk eksempel.

Patient E., født 1941 (68 år), indlagt på linjen "akut lægehjælp" i det regionale Vascular Centre GOOSE "republikanske Klinisk Hospital" Sundhedsministeriet i Den Tjekkiske Republik med diagnosen "koronar hjertesygdom (CHD), akut myokardieinfarkt (AMI)" i 50 minutter fra begyndelsen af ​​brystet smerte.

Ved optagelse: Den generelle tilstand med moderat sværhedsgrad, brystsmerter vedvarer, hæmodynamik er stabil. EKG: sinusrytme, hjertefrekvens - 73 per minut, overføre elevation segment ST'er en negativ T bølger i fører II, III, aVF, S1 - S4 med gensidige ændringer i 1 Avli prækordiale ledninger, forsegling den forreste gren af ​​venstre bundt gren (BPVLNPG ). Fra anamnese: iskæmisk hjertesygdom debuteret med en anginal form af akut myokardieinfarkt med en Q-bølge af den forreste væg i venstre ventrikel i 1990. I 1992 GODU koronar bypass (CABG) operation udføres: autovenous aortokoronar bypass midterste del af den forreste interventrikulære gren af ​​den venstre koronararterie (LAD), sekventiel autovenous aortokoronar bypass distale højre koronararterie (RCA) og den distale cirkumflexarterien (OA) (fig. 1).

Fig.1. En skematisk repræsentation af koronararterierne og placeringen af ​​autovene aortokoronære shunts med anastomoser i patient E. 1 - stammen af ​​den venstre kranspulsårer; 2 - den højre kranspulsårer; 3 - autogenous shunt til den mellemste afdeling af Primærhospitalet; 4 - sekventiel autoventil shunt til den midterste del af PKA og distal OA, 5 - anastomose af den autoveneus koronararterie bypass med den midterste del af Primær LADA; 6 - anastomose af en sekventiel autofenøs aortakoronær shunt med en distal PKA; 7 - anastomose af en sekventiel autofenøs aortakoronær shunt med en distal OA

I den postoperative periode forstyrrede brystsmerterne ikke patienten, kardiologen blev ikke observeret. Forringelsen fandt sted ca. 10 dage siden, hvor der blev registreret adskillige smertefulde angreb, som patienten selv administrerede med sublingual nitroglycerin og nitrosorbid. Preliminær diagnose: Akut tilbagevendende myokardieinfarkt af den venstre midtervægs bageste diafragmatiske væg med overgangen til de bageste basale divisioner. Postinfarction cardiosclerosis (AMI med Q-bølge af den forreste væg i venstre ventrikel fra 1990). Autogenous CABG - 2 fra 1992 CHF 11 A, FC 111. Samtidige sygdomme: Hypertension, trin III. Konsekvenser af akut cerebrovaskulær ulykke (iskæmisk type cerebrovaskulær ulykke i 1992 og 2003).

Under hensyntagen til den stabile forhøjelse af ST-segmentet på EKG, vises tidsintervallet på mindre end 6 timer fra begyndelsen af ​​brystsmerter, akut koronar angiografi (CAG) med ballonangioplastik (BAP) og stentning af koronararterierne til patienten. Forberedelse af proceduren udføres i henhold til standardproceduren: 1) skriftligt informeret samtykke fra patienten 2) barbering af lysken på begge sider 3) Plavix 600 mg (ladningsdosis); 4) aspirin 0,325 mg.

Inden for 1 time efter at patienten blev optaget til det regionale vaskulærcenter, blev der udført akut koronar angiografi og shuntografi. På angiogrammer (figur 2 - 10): diffus multi-vaskulær aterosklerotisk læsion af koronarlejet.

I den øvre midtersektion er stenosen 50%, i den midterste sektion 85% stenose, er den autovene aortokoronære shunt til den midterste sektion PZHV LKA delvis retrogradfyldt; diagonale grene (DV) stansede til 60% i proksimale afsnit (figur 2, 3). OA over med ujævne konturer, i den øvre midtersektion stenose 75%, i den midterste sektions stenose op til 50% i den distale sektion kritisk stenose; blunt kanten af ​​hjertet (ITC) af hjertet er stenoseret til 70% i den proximale sektion (figur 2, 3).

Fig. 2. Selektiv angiografi af venstre kranspulsår

(pilen indikerer en autoventil koronar arterie bypass graft til den midterste afdeling

Fyldt fragmentarisk retrograd fra LFLM)

Fig. 3. Selektiv angiografi af venstre kranspulsårer i lateral fremspring

(pilen indikerer en autoventil koronar arterie bypass graft til den midterste afdeling

Fyldt fragmentarisk retrograd fra LFLM)

Autovenous aortokoronar bypass-transplantationer til gennemsnittet afdeling LAD med ujævne konturer bestået tilfredsstillende derpå fyldt medium og den distale LAD og retrogradt proximal LAD, den diagonale gren og den venstre hovedstammen (fig. 4, 5).

Fig. 4. Selektiv shuntografi af en autoventil koronararterie shunt til den midterste del af LML LVL i lateral fremspring (langs shunten, den proksimale deling af LML LMAR, er de diagonale grene retrogradfyldte). Pilen angiver stasis af kontrast i okkluderet PKA

Fig. 5. Selektiv shuntografi af en autoventil koronararterie omløb til den midterste del af LVLV LCA (den proximale del af LVLVA LCA, LMA stammen, de diagonale grene er retrogradely udfyldt af shunt). Pilen angiver stasis af kontrast i okkluderet PKA

PKA med uregelmæssige konturer overalt i den proximale sektionsstenoser til 75, i de øvre midterste stenoser til 70% i den midterste sektion - akut trombotisk okklusion (figur 6).

Fig. 6. Selektiv PKA angiografi: a) venstre skrå projektion, b) direkte projektion.

Pilen indikerer akut trombotisk okklusion af den midterste PKA

Sekventiel autogenøs shunt til PKA og OA er okkluderet i den proximale del (figur 7).

Fig. 7. Selektiv shuntografi af en sekventiel autoventil koronararterie bypass

til den midterste del af PKA og den distale OA.

Pilen angiver occlusion af shunten i den proximale

På ledningskateteret analyserede koronaldirektoren okkluderingen af ​​den midterste PKA-sektion. I kontrollen CAG PKA: de postoklusive sektioner af PKA'en blev modsat, blev sektionen af ​​en sekventiel autogenøs shunt distal til anastomosen med PKA, shuntens anastomose med OA og distal OA (figur 8) fyldt gennem PKA.

Fig. 8. Selektiv angiografi af PKA efter rekanalisering af distal okklusion.

Distal sekventiel shunt og distal OA er kontrasteret

Ballonangioplastik af den sekventielle shuntanastomose med den distale PCA blev udført. Reststenose på 95%. I den proksimale og midterste del af PKA er der udtalt ujævne konturer langs tandemstenosen op til 60% (figur 9).

Fig. 9. Selektiv angiografi PKA. Tilstand efter ballonangioplastik af anastomose af sekventiel shunt med distalt PKA. Gennem PKA fyldes shuntområdet distalt til anastomosen med PKA, shuntanastomosen med OA og de distale sektioner af OA. Pilen angiver 95% stenose af det distale PKA på niveauet af anastomosen med en shunt

Derefter kateteres en sekventiel shunt selektivt med et guidekateter, og rekanalisering af en lang shunt okklusion udføres med en koronar vejledning. Kontrol shuntografiya: autogenøs sekventiel shunt til den midterste del af PKA med udtalte ujævne konturer på stedet proximal til anastomosen med PKA, med tandemstenoser op til 90, anastomosen med PKA stenoseret til 95% (figur 10).

Fig. 10. Selektiv shuntografi. Autoventil sekventiel shunt til den midterste del af PKA med markant ujævne konturer i området nær ved anastomosen med PKA,

med tandemstenoser op til 90%, anastomose med PKA stenoser op til 95%

Ved forsøg på at føre en koronarleder fra en shunt til PKA udviklede ventrikelflimren gennem anastomosen. Komplekse genoplivningsforanstaltninger blev udført, defibrillering med en udledning på 300 J. Sinusrytmen blev genoprettet, hæmodynamikken blev stabiliseret, hvorefter endovaskulær intervention blev videreført.

En koronarleder i området 90% stenose af en sekventiel shunt på stedet nær til anastomosen med PKA blev udført og implanteret en Pro-Kinetic2.25 - 18.0 mm koronar stent med et tilfredsstillende angiografisk resultat. Det var ikke muligt at udføre koronarlederen fra den sekventielle shunt til PKA gennem anastomosen (figur 11).

Fig. 11. Selektiv shuntografi: a) før stuntning af shunt b) efter shunting.

Pile angiver en stent implanteret i en shunt proximalt til anastomosen med PKA

Cuchetom tilfredsstillende stand til sekventiel shunt portion RCA - OA og fyldning derpå distal OA, til tilstrækkelig revaskularisering af den bageste væg af den venstre ventrikel besluttet at udføre ballonangioplasti og stenting PKA anastomose shunt adgang via PKA. Ifølge vejledningskatetret, der blev installeret i PKA'en, blev coronarstyringen gennem PKA-shuntanastomosen udført i en sekventiel shunt. En leder i området 95% stenose af den midterste PKA med en overgang til en shunt efter forkølelse med et ballonkateter på 2,5-15,0 mm blev udført og implanteret en koronar stent "Presillion2.75-17.0 mm". Ved kontrollen CAG PKA: resterende stenose 75% ( Fig. 12a). Postdilation med et ballonkateter på 3,0-15,0 mm blev udført med et godt angiografisk resultat. Kontrol CAG: PCA fyldt overalt, posterior interventricular gren og posterior lateral gren af ​​den højre kranspulsåre fyldt tilfredsstillende gennem stentet anastomose PKA-fyldte del af shunt sekventielle shunt på sitet PCD OA og distale OA (figur 12 b,.).

Fig. 12. Selektiv angiografi PKA. Stadier af endovaskulær kirurgi for ballonangioplastik og stentning af 95% stenose af den midterste del af PKA med en overgang til en shunt: a) før angioplastik, b) efter.

Pilene angiver en stent implanteret i en PKA med en overgang til en sekventiel shunt.

En skematisk afbildning af placeringen af ​​koronarstenter i patient E. er vist i fig. 13.

Fig. 13. Skematisk repræsentation af placeringen af ​​koronar stents i patient E.:

1-stent installeret i sekventiel shunt proximal til anastomose med PKA; 2 - stent,

distal PCD installeret i en sekventiel shunt

Patienten blev overført under dynamisk observation til anæstesiologi og genoplivningsafdelingen, hvor 4 timer efter normalisering af blodkoaguleringsparametre blev intraduceren fjernet. På den 2. dag i den postoperative periode blev patienten overført til kardiologiafdelingen.

EHOKS før afladning: LV CRD - 5.4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinesi af den bageste phrenic væg i venstre ventrikel. Mitral regurgitation 2. grad. Tricuspid regurgitation 2 ss. Venstre atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG før afladning: sinus bradykardi, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi. BPVLNPG. Cicatricial ændringer i de forreste peregorodochnoy og anteropartikulære områder i venstre ventrikel. I ledninger - patologisk Q-bølge; STv II, III, aVF-segmentet på konturen med overgangen til det negative. T.

Patienten blev afladet den 14. dag efter operationen i en tilfredsstillende tilstand uden slagtilfælde.

1. En vejledning til endovaskulær kirurgi i hjertet og blodkar / Ed. LA Bokeria, B.G. Alekyan. T. 3: Røntgen endovaskulær operation for koronar hjertesygdom. M. NTSSSH dem. AN Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B.G. Buziashvili, Yu.I. Transluminal ballonangioplasti hos patienter med angina tilbagevenden efter koronararterie bypass kirurgi // Faktiske problemer med kardiovaskulær kirurgi: Procedurer af den internationale videnskabelige konference. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Resultater af transluminal koronar angioplasti hos patienter med tilbagevendende angina på forskellige tidspunkter efter koronararterie bypass kirurgi // Thoracic og serd.-vessel. hir. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Nødoperation efter perkutan koronar angioplastik og CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, nr. 3 s. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Gentag revaskularisering hos patienter med tidligere CABG: angioplastik eller kirurgi. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. s. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting af venøse bypass-transplantater: en ny behandlingsmodalitet for patienter // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, nr. 4. R. 1046-1054.

© Alle rettigheder forbeholdes. Brug af materialer uden skriftligt samtykke er forbudt.

Hvad er bedre stenting eller shunting?

Ofte spørgsmålet "Hvad er bedre stenting eller shunting?" Spørges ikke kun af patienter. Nogle gange siger fremtrædende læger: "Dine stenter er tilstoppede og tjener ikke i lang tid." Er det sådan?

På billedet tænker min far spørgsmålet "at operere eller ej?"

Resultaterne af en treårig opfølgning af patienter under en videnskabelig undersøgelse af syntaksen tyder på:

Stenting er egnet, når læsionen ikke er kompleks.

Shunting forbliver standard for pleje af patienter med komplekse vaskulære læsioner.

Kompleksiteten af ​​en læsion forstås som antallet af læsioner hos en patient i karrene og hvor kompleks hver af dem er.

Således, hvis en patient har en kort plaque i et fartøj, så er det absolut bedre at gøre stenting, og hvis det ikke anses for at indsnævre, er det bedre at udføre en bypass end at stent hver af dem.

Er der en linje, som vi siger: "Alt. Her er en stor operation bedre - shunting?

I øjeblikket er der en skala, hvor du objektivt kan vurdere graden af ​​kompleksitet af læsionen. Jo flere enheder vi tæller i en patient, desto sværere er nederlaget. Denne skala kaldes SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (download regnemaskine og lære at bruge den).

Det antages, at ved en kompleks læsion skal SyntaxScore> 33 og koronararterie-bypass-kirurgi udføres.

Med SyntaxScore 23-32 begynder antallet af begivenheder (MACCE) først at afvige efter 3 år, hovedsagelig på grund af gentagne interventioner (bypass viser et mindre antal begivenheder). Dog er risikoen for død, slagtilfælde, hjerteanfald det samme. Det vil sige, stentede patienter, i dette tilfælde vil komme til dig oftere på stenting, men de vil ikke dø oftere.