Enoxaparin natrium (Enoxaparin natrium)

Injektionsvæsken er klar, fra farveløs til lysegul.

Hjælpestoffer: vand d / og - op til 0,2 ml.

1 stk - sprøjter - konturcellematerialer (2) - papemballage.
1 stk - sprøjter - konturcellematerialer (10) - papemballage.

Antikoagulerende direkte virkning. Tilhører gruppen af ​​hepariner med lav molekylvægt (molekylvægt på ca. 4500 dalton). Det har en antitrombotisk virkning. Det har udtalt aktivitet mod faktor Xa og svag aktivitet mod faktor IIa. I modsætning til ikke-fraktioneret standard heparin er antiplatelet aktivitet mere udtalt end antikoagulerende aktivitet. Ingen effekt på blodpladeaggregering.

Når s / c-administration absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt fra injektionsstedet. Topet af anti-Xa-aktivitet af enoxaparin i blodplasmaet nås på 3-5 timer, hvilket svarer til en koncentration på 1,6 μg / ml efter indgivelse af 40 mg. V_d enoxaparin svarer til blodvolumen.

Enoxaparinnatrium metaboliseres lidt i leveren for at danne inaktive metabolitter.

T_1/2 - ca. 4 timer. Anti-Xa-aktivitet i plasma bestemmes inden for 24 timer efter en enkelt injektion. Udskilt i urinen, uændret og i form af metabolitter.

Hos patienter med nedsat nyrefunktion og hos ældre er en stigning i T mulig._1/2 indtil 5-7 timer, men korrektion af doseringsformen er ikke nødvendig.

Under hæmodialyse ændres enoxaparin eliminering ikke.

På den del af blodkoagulationssystemet: sjældent - moderat asymptomatisk trombocytopeni.

På leverens side: sjældent - en reversibel stigning i leverenzymerne.

Allergiske reaktioner: sjældent - hududslæt, kløe.

Lokale reaktioner: sjældent - inflammatorisk reaktion; i sjældne tilfælde - nekrose.

Indtast ikke / m. Hepariner med lav molekylvægt er ikke udskiftelige.

Hvis der er indicier i historien om thrombocytopeni induceret af heparin, kan enoxaparinnatrium kun anvendes i nødsituationer.

Det anvendes med forsigtighed til patienter med en potentiel risiko for blødning (herunder i hypokoaguleringstilstand, mavesår og duodenalsår i historien), iskæmisk cerebral kredsløb, ukontrolleret svær arteriel hypertension, diabetisk retinopati, tilbagevendende tumorer og ujævne tumorer. også hos patienter med alvorlig leversygdom. Anbefales ikke til brug i spinal / epidural anæstesi.

Før og under behandling skal antallet af blodplader i perifert blod overvåges regelmæssigt. Hvis dette indeks falder med 30-50% af den oprindelige værdi, skal enoxaparin natrium straks annulleres, og passende behandling skal ordineres. Inden brug skal du annullere de midler, der potentielt kan påvirke hæmostasen. Hvis dette ikke er muligt, udføres samtidig behandling under tæt overvågning af koagulationsparametre.

Enoxaparinnatrium: beskrivelse, vejledning, pris

Kemisk navn
heparin depolymeriseret natriumsalt

Heparin med lav molekylvægt (gennemsnitlig molvægt ca. 4.500 Da) med høj anti-Xa-aktivitet (100 anti-Xa IE / mg) og svag hæmmende aktivitet mod faktor IIa (thrombin). Enoxaparin natrium aktiverer antithrombin III, hvilket fører til inhibering af dannelsen og aktiviteten af ​​faktor Xa og thrombin. Det er et effektivt antitrombotisk middel med en hurtig og langvarig virkning, der ikke påvirker blodpladeaggregeringen negativt. Forholdet mellem antitrombotisk og antikoagulerende aktivitet (forholdet mellem aktiviteten af ​​anti-faktorerne Xa og IIa) er ca. 3: 1 sammenlignet med forholdet 1: 1 for unfractioneret heparin. Den gennemsnitlige maksimale anti-Xa plasmaaktivitet observeres 3-5 timer efter indsprøjtning i s / c og er 0,2, 0,4, 1 og 1,3 anti-Xa IE / ml efter indgivelse af henholdsvis 20, 40 mg, 1 mg / kg og 1,5 mg / kg. Anti-Xa-aktivitet i plasma bestemmes op til 24 timer efter en enkelt sc-injektion.

Anti-IIa-aktivitet i plasma er ca. 10 gange lavere end anti-Xa-aktivitet. Den gennemsnitlige maksimale anti-IIa-aktivitet observeres ca. 3-4 timer efter s / c-injektionen og når 0,13 IE / ml og 0,19 IE / ml efter gentagen administration af 1 mg / kg med 2 gange og 1,5 mg / kg med en enkelt injektion.
Farmakokinetik

Biotilgængelighed når s / til introduktionen af ​​ca. 100%. Farmakokinetikken er lineær. Efter gentagen administration af 40 mg 1 gang dagligt og 1,5 mg / kg 1 gang dagligt opnås Css dag 2, med 15% højere AUC end efter en enkelt injektion. Efter gentagne daglige injektioner på 1 mg / kg 2 gange dagligt nås Css på 3-4 dage, med en gennemsnitlig AUC 65% højere end efter en enkelt dosis, og de gennemsnitlige Cmax værdier er henholdsvis 1,2 IE / ml og 0,52. IE / ml.

Fordelingsvolumen - 5 liter og er tæt på blodets volumen. Efter introduktionen i 6 timer i en dosis på 1,5 mg / kg clearance - 0,74 l / time.

Metaboliseres hovedsageligt i leveren ved desulfation og / eller depolymerisering med dannelse af stoffer med lav molekylvægt med meget lav biologisk aktivitet.

Udtagning er monofasisk i naturen med T1 / 2 - 4 timer (efter en enkelt sc-indsprøjtning) og 7 timer (efter flere indgivelser). 40% af den administrerede dosis udskilles af nyrerne som aktive (10%) og inaktive metabolitter.

Hos ældre patienter og hos patienter med CKD reduceres eliminationshastigheden. Efter gentagen s / c administration af 40 mg 1 gang dagligt hos patienter med mindre (CK 50-80 ml / min) og moderat (CK 30-50 ml / min) nyreinsufficiens øges AUC; Hos patienter med svær nyreinsufficiens (CC mindre end 30 ml / min) er AUC i gennemsnit 65% højere med gentagen s / c administration på 40 mg 1 gang pr. dag.
Indikationer for brug

Forebyggelse: Venøs trombose og tromboembolisme (især i ortopædiske og kirurgiske operationer); venøs trombose og tromboembolisme hos patienter sengeleje (CHF klasse III eller IV NYHA, akut respirationssvigt, akut infektion eller akut reumatiske sygdomme i kombination med en af ​​venøse trombose risikofaktorer: alder over 75 år, cancer, trombose og tromboembolisme historie, fedme, hormonbehandling, CHF, kronisk respirationssvigt).

Forebyggelse af hyperkoagulering i det ekstrakorporeale cirkulationssystem under hæmodialyse.

Behandling: dyb venetrombose (inklusive i kombination med pulmonal tromboembolisme), ustabil stenocardi og akut myokardieinfarkt uden Q-bølge på EKG (i kombination med ASA).
Kontraindikationer

Overfølsomhed, truende abort, cerebrale aneurismer eller dissekere aortaaneurisme (undtagen kirurgi), hæmoragisk slagtilfælde (eller mistænkt), ukontrolleret blødning, svær ukontrolleret hypertension, svær enoksaparin- eller heparin-induceret trombocytopeni (i de seneste måneder).
Med omhu

Gennemførelse af spinal eller epidural anæstesi (potentiel risiko for at udvikle hæmatomer), tilstande forbundet med risiko for blødning - (. Herunder hæmofili, trombocytopeni, hypocoagulation, von Willebrands sygdom og andre) forstyrrelser i blodets koagulationssystemet, Nyere fødsel, svær diabetes, bakteriel endocarditis (akut og subakut), mavesår eller tolvfingertarmen 12 eller lignende. erosive-ulcerøs læsioner gastrointestinal IUD neurologisk eller ophthalmologisk kirurgi (for nylig overført eller projekterede), pericarditis eller perikardieeffusion, strålebehandling (nylig overført), nyre- og / eller leversvigt, diabetisk eller hæmoragisk retinopati, spinalpunktur (nylig overført), alvorlige traumer (især CNS) aktiv tuberkulose, åndedrætssygdomme eller urinvejene (aktiv) alvorlig vaskulitis, åbne sår på store overflader, arteriel hypertension.
Doseringsregime

P / c, skiftevis i venstre eller højre øvre side eller nederste side af den forreste abdominalvæg. Under injektionen skal patienten ligge ned. Under injektionen indsættes nålen lodret i hele længden ind i tykkelsen af ​​huden, fastspændt i folden mellem tommelfingeren og indeksfingrene. Hudfolden er ikke retet til slutningen af ​​injektionen. Efter injektion kan injektionsstedet ikke gnides.

Forebyggelse af venøs trombose og tromboembolisme, især under ortopædiske og generelle kirurgiske operationer: patienter med moderat risiko for trombose og tromboembolisme (abdominal kirurgi) - 20-40 mg 1 gang dagligt. Den første injektion foretages 2 timer før operationen.

Patienter med høj risiko for trombose og tromboembolisme (ortopædkirurgi) - 40 mg 1 gang dagligt, den første dosis indgives 12 timer før operationen eller 30 mg 2 gange dagligt med starten af ​​indgivelsen 12-24 timer efter operationen.

Varigheden af ​​behandlingen er 7-10 dage. Om nødvendigt fortsætter behandlingen, så længe risikoen for trombose og tromboembolisme vedvarer (i ortopæd anvendes en dosis på 40 mg en gang om dagen i 5 uger).

Egenskaber destination i spinal / epidural og perkutan koronar angioplastik: muligt at reducere risikoen for blødning fra rygmarvskanalen når epidural eller spinal anæstesi kateteret installation eller fjernelse sker bedst ved lav antikoagulerende virkning af enoxaparin.

Installation eller fjernelse af kateteret bør udføres efter 10-12 timer efter påføring af profylaktiske doser af lægemidlet til dyb venetrombose. Hvis patienter får højere doser af enoxaparinnatrium (1 mg / kg 2 gange dagligt eller 1,5 mg / kg 1 gang dagligt), bør disse procedurer udskydes over længere tid (24 timer). Efterfølgende administration af lægemidlet bør udføres tidligst 2 timer efter fjernelse af kateteret.

Forebyggelse af venøs trombose og tromboembolisme hos patienter i bedstøtten: 40 mg 1 gang dagligt i 6-14 dage.

Behandling af dyb venetrombose i kombination med eller uden pulmonal tromboembolisme: 1,5 mg / kg 1 gang dagligt eller 1 mg / kg 2 gange om dagen. Hos patienter med komplicerede tromboemboliske lidelser - 1 mg / kg 2 gange om dagen. Varigheden af ​​behandlingen er 10 dage. Det anbefales at straks starte behandlingen med orale antikoagulantia, mens behandling med enoxaparin skal fortsættes, indtil der opnås en tilstrækkelig antikoagulerende effekt (international normaliserende faktor 2-3).

Behandling af ustabil stenokardi og myokardieinfarkt uden Q-bølge: 1 mg / kg hver 12. time, mens du tager ASA i en dosis på 100-325 mg en gang dagligt. Den gennemsnitlige varighed af terapien er 2-8 dage (indtil patientens kliniske tilstand stabiliseres).

Tromboseforebyggelse i ekstrakorporeal cirkulation under hæmodialyse: 1 mg / kg legemsvægt. Med høj blødningsrisiko dosis reduceres til 0,5 mg / kg, når dobbelt vaskulær adgang eller op til 0,75 mg for enkelt vaskulær adgang. I hæmodialyse skal lægemidlet injiceres i shuntens arterielle område i begyndelsen af ​​hemodialysesessionen. En dosis normalt tilstrækkeligt for en 4-timers session, men ved detektering af fibrin ringe på længere hæmodialyse er muligt yderligere at indføre 0,5-1 mg / kg.

Ved alvorlig nedsat nyrefunktion justeres dosen afhængigt af CC's størrelse: hvis CC er mindre end 30 ml / min, 1 mg / kg 1 gang dagligt til terapeutiske formål og 20 mg 1 gang dagligt til forebyggende formål. Doseringsregimen gælder ikke for tilfælde af hæmodialyse.

Ved mild til moderat nyreinsufficiens er dosisjustering ikke nødvendig.
Bivirkninger

Petekkier blødninger (petekkier), blodudtrædninger, sjældent - hæmoragisk syndrom (herunder retroperitoneal og intrakraniel blødning, herunder død), rødme og ømhed på injektionsstedet, sjældent - hæmatom, forekomsten af ​​tætte inflammatoriske knuder (resorberet inden for et par dage, ophør af behandling er ikke nødvendig) sjældent nekrose på indgivelsesstedet forud for purpura eller erythematøs plaque (infiltreret og smertefuldt); asymptomatisk trombocytopeni (i de første dage af behandlingen), sjældent - immunoallergisk trombocytopeni (ved 5-21 dages behandling) med udvikling af rebound thrombose (heparin trombotisk trombocytopeni), som kan være kompliceret af myocardial organ eller lem iskæmi; asymptomatisk reversibel forøgelse af levertransaminasernes aktivitet.

Sjældent - systemiske og hudallergiske reaktioner. Ved traumatisk spinal / epidural anæstesi (sandsynligheden stiger ved brug af et permanent postoperativt epiduralt kateter) - intraspinal hæmatom (sjældent), hvilket kan medføre midlertidig eller permanent lammelse.
overdosis

Behandling: Protaminsulfat (1 mg protamin neutraliserer anti-IIa aktivitet forårsaget af 1 mg Enoxaparin natrium); høje doser neutraliserer anti-Xa-aktiviteten af ​​enoxaparinnatrium med 60%.
interaktion

Frarådes kombination med vitamin K-antagonister, antiblodplademidler (herunder ASA og blokkere IIb / IIIa glycoprotein receptorer), sulfinpyrazon, valproinsyre, NSAID'er, dextraner med høj molekylvægt, ticlopidin, clopidogrel, kortikosteroider, trombolytika (blødningsrisiko). Om nødvendigt kræver den kombinerede anvendelse af disse lægemidler nøje overvågning af patienten og hæmostasen.

Du kan ikke blande stoffet i samme sprøjte med andre lægemidler.
Særlige instruktioner

Behandlingen udføres strengt under ledelse af en læge og kontrol af antallet af blodplader i blodet. Med udviklingen af ​​heparin thrombocytopeni - øjeblikkelig tilbagetrækning af lægemidlet.

Indtast kun s / w eller / under hemodialyse.

Hepariner med lav molekylvægt er ikke udskiftelige, de administreres kun strengt i overensstemmelse med instruktionerne.

Med et fald i antallet af blodplader under normen med 30-50%, samt udseendet af tegn på indre blødning (melena eller påvisning af frisk blod i fæces, opkastning af blod, hypokromisk anæmi), afbrydes natrium enoxaparin. I en historie med trombocytopeni induceret af heparin, er enoxaparinnatrium foreskrevet i usædvanlige tilfælde på grund af risikoen for immunallergisk trombotisk trombocytopeni, som manifesterer sig 5-21 dage efter indgivelsen. In vitro-blodpladeaggregeringstest er af begrænset værdi for at forudsige risikoen for dens udvikling. Risikoen for heparininduceret trombocytopeni kan vare i flere år.

Sjældne tilfælde af spinal hæmatom ved behandling af enoxaparinnatrium på baggrund af spinal / epidural anæstesi med udvikling af vedvarende eller irreversibel lammelse er beskrevet. Risikoen for disse fænomener reduceres ved brug af lægemidlet i en dosis på 40 mg eller derunder. Risikoen stiger med stigende dosis af lægemidlet samt ved brug af penetrerende epidurale katetre efter operation eller ved samtidig anvendelse af yderligere lægemidler, som påvirker hæmostase (herunder NSAID'er). Risikoen øges også ved traumatisk eksponering eller gentagen spinal punktering.

Ved ordination af antikoagulant terapi under epidural / spinal anæstesi er det nødvendigt at monitorere patienten omhyggeligt og kontinuerligt for at identificere eventuelle neurologiske symptomer (mediale rygsmerter, forringede sensoriske og motoriske funktioner, herunder følelsesløshed eller svaghed i underekstremiteterne, nedsat funktion Mave-tarmkanalen og / eller blære). Ved identifikation af symptomer, der er karakteristiske for et hjernebenets hematom, er akut diagnose og behandling nødvendig, herunder om nødvendigt spinal dekompression.

Der er ingen data om lægemidlets virkning og sikkerhed til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer hos patienter med kunstige hjerteventiler.

I doser, der anvendes til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer, påvirker lægemidlet ikke signifikant blødningstiden og de generelle koagulationsparametre, såvel som blodpladeaggregering eller deres binding til fibrinogen. Ved højere doser kan APTT og koagulationstiden forlænges. En stigning i APTT og koagulationstid er ikke direkte afhængig af stigningen i lægemidlets antitrombotiske aktivitet, så der er ikke behov for at kontrollere dets aktivitet.

I tilfælde af akut infektion, er profylaktisk indgivelse af enoxaparin berettiget, hvis ovennævnte betingelser er kombineret med en af ​​de følgende faktorer i venøs trombose risiko: alder over 75 år, cancer, trombose og tromboembolisme, fedme, hormonterapi, hjertesvigt, kronisk respirationssvigt.

Sikkerhed og virkning hos børn er ikke blevet fastslået.

Under graviditeten bør moderens fordel sammenlignes med den potentielle risiko for fosteret. Anvendelse hos gravide kvinder med kunstige ventiler anbefales ikke (i kliniske undersøgelser af brugen af ​​lægemidlet for at forhindre trombose blev 2 dødsfald registreret som følge af trombose og ventilblokade). Amning under behandling anbefales at stoppe

Hvordan man bruger Enoxaparin Sodium til åreknuder?

Enoxaparin natrium er en god antikoagulant. Det anvendes som et profylaktisk middel i tilfælde af øget risiko for tromboembolisme. Påfør medikamentet yderligere for bedre blodfortynding under hæmodialyseproceduren.

Frigivelse form og sammensætning

Handelsnavnet på lægemidlet er Clexane, Enixum, Anfibra, Flenox.

Medicin er tilgængelig i form af en injektionsvæske, opløsning. Det aktive stof er enoxaparin natrium. 1 ml opløsning indeholder 100 mg af den aktive forbindelse. Yderligere komponenter er: vand til injektion og benzylalkohol. Opløsningen er klar, homogen. Lidt gullig nuance tilladt.

Opløsningen fremstilles i 0,2, 0,4 eller 0,6 ml i fyldte sprøjter.

Sådanne sprøjter anbringes i en kartonæske. Det indeholder også instruktionerne til brug af stoffet.

Farmakologisk virkning af enoxaparinnatrium

Lægemidlet er en direkte antikoagulant. Det omtales ofte som en stor gruppe hepariner med en molekylvægt på ca. 4.000 dalton. Det anvendes som et antitrombotisk middel. Aktiviteten mod Ha-faktoren er ret stærk. Antiplatelet aktivitet manifesteres flere gange stærkere end for heparin. Og antikoagulerende effekt er svag. Lægemidlet påvirker ikke den primære aggregering af blodplader.

Løsningen injiceres subkutant. Hurtigt absorberet og næsten jævnt fordelt gennem væv og organer. Den højeste koncentration af den aktive forbindelse i blodet observeres 5 timer efter lægemiddeladministration. Metabolisme opstår i leveren, men ikke for aktiv. Stoffet fjernes fra kroppen i ca. 4 timer med urinen, både uændret og i form af visse metabolitter.

Indikationer for brug af enoxaparinnatrium

Der er direkte indikationer på brugen af ​​stoffer:

• forebyggelse af blodpropper efter operationen
• forebyggelse af blodkoagulering under hemodialyseproceduren;
• kompleks terapi for dyb venetrombose
• pulmonal tromboembolisme;
• fælles behandling med acetylsalicylsyre ved myokardieinfarkt og ustabil angina.

Dosering og behandlingsvarighed bestemmes ud fra sværhedsgraden af ​​sygdommen og tilstedeværelsen af ​​dens komplikationer.

Anvendelsesmåde

Løsningen skal injiceres subkutant, strengt i den udsatte position. Det kan ikke indtastes lodret. Nålen indsættes i den forreste abdominalvæg på taljeniveauet. Til forebyggelse af postoperativ trombose er 20 mg pr. Dag ordineret i 7 på hinanden følgende dage.

Hvis risikoen for blodpropper er for høj, injicer 40 mg om dagen i 10 dage i træk.

Ved dyb venetrombose er den anbefalede dosis 1 mg pr. Kg legemsvægt hver 12. time. Den samme dosis observeres ved behandling af ustabil angina og akut myokardieinfarkt.

Bivirkninger af enoxaparinnatrium

Når du bruger værktøjet ret ofte, forekommer der bivirkninger af forskellig art. Oftest markerede hæmoragiske lidelser, som i alvorlige tilfælde kan føre til patientens død. Omfattende interne blødninger er også mulige. Hæmatomer, økymose, hæmaturi, næseblødning og blødning fra mave-tarmkanalen.

Efter indførelsen af ​​heparin med epidural anæstesi observeres ofte spinal hæmatomer. I nogle tilfælde udvikler trombocytopeni en urimelig stigning i antallet af blodplader i blodet.

På steder med hypodermiske injektioner kan der være en smerte, der er en purpura eller et erytem. I mere alvorlige tilfælde opstår vævsnekrose. Allergiske reaktioner i form af hududslæt, kløe, urticaria samt anafylaktisk shock kræver øjeblikkelig tilbagetrækning af sådan behandling.

Kontraindikationer

Der er strenge forbud mod brugen af ​​stoffet. Disse omfatter:

• idiosyncrasi af enoxaparin og heparin;
• trombocytopeni, som skyldtes brugen af ​​hepariner;
• øget tendens til blødning;
• intracerebral blødning
• mavesår
• kronisk nyresvigt
• iskæmisk cerebralt slagtilfælde
• infektiv endokarditis;
• Du kan ikke ordinere lægemidlet til mennesker med kunstige hjerteventiler.

Alle disse kontraindikationer er absolutte og skal overvejes inden behandlingens start. I tilfælde af forringelse af test og forekomst af uønskede bivirkninger og andre komplikationer, afbrydes behandlingen fuldstændigt.

Særlige instruktioner

Du kan ikke køre stoffet intramuskulært. Heparinlægemidler kan ikke erstattes af hinanden. Hvis der er en historie med thrombocytopeni efter behandling med heparin, anvendes medicinen kun i tilfælde af det mest ekstreme behov.

Under behandlingen er det nødvendigt at foretage kontinuerlig overvågning af antallet af blodplader i blodet. Med et fald i deres præstationer, afbrydes behandlingen straks. Inden behandlingen påbegyndes, skal du forlade lægemidler, der kan påvirke det hæmostatiske system.

Med stor omhu, brug stoffet i nærvær af sådanne patologier:

• mavesår i mavesåren;
• alvorlig vaskulitis
• iskæmisk slagtilfælde
• arteriel hypertension af uforklarlig genese;
• diabetisk og hæmoragisk retinopati;
• Nylige neurologiske og oftalmiske operationer
• pericarditis;
• patologi af nyrer og lever;
• tilstedeværelsen af ​​intrauterin indretning
• alvorlig traumatisk hjerneskade.

I tilfælde af kompliceret nyreinsufficiens er dosisjustering påkrævet afhængigt af kreatininclearance. Jo højere dens præstation er, desto lavere dosis er foreskrevet.

Ved behandling af ældre patienter er dosisjustering ikke nødvendig. Du behøver kun at overvåge alle ændringer i blodprøver.

Enoxaparinnatrium har næsten ingen virkning på blødningstid og blodpladeaggregering. Forøgelse af dosis kan kun øge blodproppen lidt.

Lægemidlet har ingen effekt på centralnervesystemet. Derfor kan du i sin ansøgning uafhængigt køre bil. Herved ændres koncentrationen af ​​opmærksomhed og hastigheden af ​​de psykomotoriske reaktioner, der kræves i nødsituationer, ikke.

Brug under graviditet og amning

Lægemidlet kan anvendes i barsel og amning. Men det er ønskeligt at afholde sig fra brugen af ​​medicin som forebyggelse af åreknuder i begyndelsen af ​​graviditeten. Hvis der i forbindelse med fødslen er planlagt epiduralbedøvelse, skal behandlingen stoppes en dag før den udføres.

Det faktum, at lægemidlet trænger ind i modermælk, er ikke blevet bevist. Men det er bedre at afstå fra amning i behandlingsperioden.

Brug til børn

Anbefales ikke til børn. Dens anvendelse er kun mulig i de mest alvorlige tilfælde og bør bestemmes af forholdet mellem de mulige fordele og udviklingen af ​​komplikationer.

overdosis

Utilsigtet overdosering forårsager ofte hæmoragiske komplikationer. Symptomer på forgiftning neutraliseres ved administration af protaminsulfat.

Mulig risiko for udvikling af intern ukontrolleret blødning. Risikoen for venøs trombose øges. Mulig udvikling af hyperkoagulerbare reaktioner.

I tilfælde af overdosis kan den generelle sundhed forværres. Der er alvorlig kvalme og svimmelhed. Migræne kan udvikle sig. Patienter klager over forvirring og udseendet af "flyver" for hans øjne. I alvorlige tilfælde kan tremor og konvulsiv syndrom udvikle sig.

Alle manifestationer af overdosering kan elimineres protamin. Men hvis virkningen af ​​modgiften er utilstrækkelig, anvendes yderligere afgiftningsterapi. Hemodialyse udspiller godt det aktive stof ud af kroppen, hvilket gør det ofte brugt til fuldstændig neutralisering af toksiner.

Drug interaktion

For at undgå uønskede interaktioner af heparinderivater med andre lægemidler, skal du selv, inden du starter behandling, vide fra patienten, hvilken medicin han tager i en given periode. Anbefal ikke samtidig anvendelse med lægemidler, der påvirker hæmostatisk system. Det er forbudt at anvende sammen med acetylsalicylsyre og dets derivater.

Det anbefales ikke at tage med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - Ketorolac, Dextran og Ticlopidine.

Antikoagulerende lægemidler, trombolytiske lægemidler og glucocorticoider anvendes med forsigtighed. Du kan ikke kombinere brugen af ​​enoxaparinnatrium med andre lægemidler i heparinserien. De er heller ikke udskiftelige.

Betingelser for opbevaring

Opbevar medicinen utilgængeligt for små børn, ved stuetemperatur. Det er ønskeligt, at lægemidlet opbevares i sin originale emballage.

Holdbarhed er 2 år.

Salgsvilkår for apotek

Lægemidlet frigives kun efter recept udstedt af en læge.

Omkostningerne varierer fra 450 til 600 rubler. pr pakning. Det afhænger af apoteket markup.

analoger

Der er flere stoffer, der ligner ikke kun i sammensætning, men har også samme terapeutiske virkning:

Nogle af disse stoffer er billigere, mens andre er dyrere end Enoxaparin. Formen af ​​frigivelse og dosering af nogle lægemidler er forskellige. Det aktive stof er det samme for dem, kun ekstra komponenter kan variere. Men det endelige valg af stof skal forblive hos lægen.

anmeldelser

Julia, 28, St. Petersborg: "Under graviditeten, efter en anden blodprøve, kunne lægen ikke lide resultaterne - antallet af blodplader. Mange test blev foreskrevet, hvorefter arvelig trombofili blev diagnosticeret. Derfor ordinerede lægen behandling for at forhindre stærke blodpropper og blodpropper. De sagde, at risikoen for fosteret var minimal, da perioden var allerede lang, og alle organerne havde tid til at danne sig.

Injektionerne gjorde næsten til fødslen. Alt gik godt, barnet er helt sundt. Behandlingen er glad. Ingen bivirkninger følte. Prisen er rimelig, emballagen er også praktisk. Det er kun nødvendigt at advare lægen, hvis du tager andre lægemidler, og alt tolereres godt. Effekten er fremragende. Blodet fortynder hurtigt, hvilket giver dig mulighed for at beskytte dig mod mange problemer. "

Valentina, 43, Kazan: "De sætter injektioner inden den kommende operation på bugspytkirtlen. Lægen sagde, at det var nødvendigt for blodet at koagulere normalt, for ikke at være for tykt. Jeg indså, at det var forebyggelse af indre blødninger og blodpropper, hvis blodet koagulerer for meget. Der var ingen komplikationer efter operationen. Alt gik godt. "

Egor, 39 år gammel, Nizhny Novgorod: "Lægemidlet passede ikke. Efter den første injektion følte jeg straks noget brændende fornemmelse og ubehag på injektionsstedet. Først troede jeg, at sygeplejersken var lige dårligt prikket. Men det viste sig, at dette var en allergisk reaktion. Tilstanden forværres. Udover generel svaghed noterede lægen ændringer i blodtællinger. Hematomer begyndte at dukke op på kroppen på steder, hvor de ikke burde være. De besluttede at afbryde medicinen og foreskrev andre injektioner. Virkningerne af behandlingen tog ikke lang tid. Men over tid blev staten tilbage til normal. "

Enoxaparin-SK: brugsanvisning

struktur

injektion af 2000 anti-Xa IE / 0,2 ml; 4000 anti-Ha IU / 0,4 ml; 6000 anti-Ha IU / 0,6 ml og 8000 anti-Ha IE / 0,8 ml.

beskrivelse

Farmakologisk aktivitet

Enoxaparin er en heparin med lav molekylvægt med en gennemsnitlig molekylvægt på ca. 4.500 dalton: mindre end 2.000 dalton - 68%. Enoxaparin opnås ved alkalisk hydrolyse af heparinbenzylester, isoleret fra slimhinden i svinets tyndtarme. Dens struktur er kendetegnet ved et ikke-reducerende fragment af 2-0-sulfo-4-enepyrazinosuronsyre og et reducerende fragment af 2-N, 6-0-disulfo-D-glucopyranosid. Enoxaparins struktur indeholder ca. 20% (fra 15% til 25%) af 1,6-anhydroderivatet i det reducerende fragment af polysaccharidkæden.

I det in vitro rensede system har enoxaparin høj anti-Xa aktivitet (ca. 100 IE / ml) og lav anti-IIa (eller antithrombin) aktivitet (ca. 28 IE / ml). Disse antikoagulerende egenskaber skyldes interaktionen med antithrombin III (ATIII), som manifesterer sig i form af antitrombotisk aktivitet hos mennesker.

Foruden anti-Xa / IIa-aktivitet blev andre antitrombotiske og antiinflammatoriske egenskaber hos enoxaparin også fundet hos raske mennesker og patienter og i dyremodeller. Disse indbefatter ATIII-afhængig inhibering af andre koagulationsfaktorer, såsom faktor VIIa, induktion af en endogen inhibitor af vævsfaktorfrigivelsesvejen, såvel som et fald i frigivelsen af ​​von Willebrand-faktor fra det vaskulære endotel i blodbanen. Alle de ovennævnte virkningsmekanismer for enoxaparin fører til manifestationen af ​​dets komplekse antitrombotiske egenskaber.

Når det anvendes i profylaktiske doser, ændrer enoxaparin en smule den aktiverede partielle thromboplastintid (APTT), påvirker praktisk talt ikke trombocytaggregeringen og graden af ​​fibrinogenbinding til blodpladereceptorer.

Farmakokinetik

De farmakokinetiske parametre for enoxaparin estimeres ud fra varigheden af ​​anti-Xa og anti-IIa aktivitet i plasma ved de anbefalede doser (validerede metoder) efter enkelt og gentagen subkutan administration og efter en enkelt intravenøs injektion.

Biotilgængelighed. Enoxaparin, der indgives subkutant, absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt (ca. 100%). Maksimal aktivitet i blodplasma opnås i 3-4 timer efter administration. Denne maksimale aktivitet (udtrykt i anti-Xa IU) er 0,18 ± 0,04 (efter 2000 anti-Xa IU), 0,43 ± 0,11 (efter 4000 anti-Xa IU) med profylaktisk behandling og 1,01 ± 0,14 (efter 10.000 anti-Ha IU) med terapeutisk terapi.

En bolus intravenøs injektion på 3.000 anti-Xa IE efterfulgt af subkutane injektioner på 100 anti-Xa IE / kg hvert 12:00 fører til den første maksimale koncentration af anti-faktor Xa, er 1,16 IE / ml, og det gennemsnitlige areal under den farmakokinetiske kurve svarer til 88% af ligevægtsniveauet. Ligevægtstilstanden nås på den anden behandlingsdag.

Ved den anbefalede dosis er farmakokinetikken for enoxaparin lineær. Inden for individet og mellem den enkelte variabilitet er lav. Efter gentagne subkutane injektioner til raske frivillige 4000 anti-Xa IE en gang om dagen nås ligevægtstilstanden den 2. dag, mens den gennemsnitlige aktivitet af enoxaparin er ca. 15% højere end efter en enkeltdosis. Aktivitetsniveauet for enoxaparin i ligevægtstilstanden kan forudsiges ved en enkeltdosis farmakokinetik. Efter gentagen subkutan administration af 100 anti-Xa IE / kg 2 gange dagligt opnås ligevægtstilstanden på den 3-4 dag, gennemsnitsområdet under den farmakokinetiske kurve er ca. 65% højere end efter en enkelt dosis, og det maksimale og minimale niveau af anti-X -Xa-aktiviteter er henholdsvis 1,2 og 0,52 anti-Xa IU / ml. Baseret på farmakokinetikken for enoxaparinnatrium observeres denne forskel for ligevægtsstaten, er forudsigelig og ligger inden for det terapeutiske interval. Anti-IIa-aktivitet i plasma efter subkutan administration er ca. 10 gange lavere end anti-Xa-aktivitet. Den gennemsnitlige maksimale anti-IIa-aktivitet observeres ca. 3-4 timer efter indgivelsen af ​​lægemidlet og når 0,13 anti-IIa IE / ml med gentagne doser på 100 anti-Xa IE / kg to gange om dagen.

Farmakokinetisk interaktion mellem enoxaparin og trombolytisk middel med samtidig administration blev ikke observeret.

Distribution. Distributionsvolumenet af enoxaparins anti-Xa-aktivitet er ca. 5 liter og ligger tæt på blodvolumenet.

Metabolisme. Enoxaparin metaboliseres i leveren (desulfering, depolymerisering).

Tilbagetrækning. Efter subkutan administration er halveringstiden for anti-Xa-aktivitet i lavmolekylære hepariner højere end i ikke-fraktionerede hepariner.

Enoxaparin er karakteriseret ved monofasisk udskillelse med en halveringstid på ca. 4:00 efter subkutan administration af en enkeltdosis og ca. 7:00 efter indførelsen af ​​gentagne doser.

I heparin med lav molekylvægt nedsættes anti-IIa-aktiviteten i plasma hurtigere end anti-Xa-aktivitet.

Enoxaparin og dets metabolitter udskilles gennem nyrerne (ikke en mættet mekanisme) og galdevejen.

Renal clearance af fragmenter med anti-Xa aktivitet er ca. 10% af den administrerede dosis, og den totale udskillelse af nyrerne af aktive og inaktive stoffer er 40% af dosis.

Højrisikogrupper.

Ældre patienter. Tilbagetrækning, forsinket på grund af fysiologisk nedsat nyrefunktion i denne gruppe. Denne ændring påvirker ikke dosis og indgivelsesmåde under profylaktisk behandling, hvis nyrerne i sådanne patienter forbliver inden for acceptable grænser, det vil sige når det kun er lidt reduceret.

Inden behandlingen med LMWH påbegyndes hos patienter i alderen 75 år og derover, er det nødvendigt at systematisk evaluere nyrernes funktion ved brug af Cockroft-formlen (se afsnittet "Forholdsregler").

Patienter med mild eller moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance> 30 ml / min).

I nogle tilfælde kan det være nyttigt at overvåge aktiviteten af ​​den cirkulerende anti-Xa-faktor for at forhindre overdosis, hvis enoxaparin anvendes til terapeutiske formål (se afsnittet "Forholdsregler").

Indikationer for brug

Til dosering på 2.000 anti-Xa IE / 0,2 ml (20 mg):

- Forebyggelse af venøs trombose og emboli, i situationer med moderat eller høj risiko.

- Trombose profylakse i det ekstrakorporeale kredsløb under hæmodialyse (som regel går sessionen 4 timer eller mindre).

Til dosering på 4.000 antenn-Ha IE / 0,4 ml (40 mg):

- Forebyggelse af venøs trombose og emboli, i situationer med moderat eller høj risiko.

- Forebyggelse af venøs trombose og emboli hos patienter med akutte terapeutiske sygdomme, der ligger på bedresiden (kronisk hjertesvigt (klasse III eller klasse NYHA), akut respirationssvigt, akut infektion, akutte reumatiske tilstande i kombination med en af ​​risikofaktorer for venøs trombose.

- Trombose profylakse i det ekstrakorporeale kredsløb under hæmodialyse (som regel går sessionen 4 timer eller mindre).

Til doseringen på 6.000 antenner-Ha IE / 0,6 ml (60 mg) og 8 000 anti-Ha IE / 0,8 ml (80 mg):

- Behandling af dyb venetrombose i kombination med eller uden lungeemboli uden alvorlige kliniske symptomer med undtagelse af lungeemboli, som kan kræve behandling med trombolytiske midler eller kirurgisk.

- Behandling af ustabilt angina og ikke-Q-bølge myokardieinfarkt i kombination med acetylsalicylsyre.

- Behandling af patienter med myokardieinfarkt med ST segmenthøjde i kombination med trombolytiske lægemidler hos patienter, der er uegnede til efterfølgende koronarangioplastik.

Kontraindikationer

Kontraindikationer for doser på 2000 anti-Xa IE / 0,2 ml og 4000 anti-Xa IE / 0,4 ml

Dette stof kontraindiceret i følgende situationer:

- overfølsomhed overfor enoxaparin, heparin eller dets derivater, herunder andre lavmolekylære hepariner;

- historie af alvorlig heparininduceret thrombocytopeni (eller HIT) type II, forårsaget af ikke-fraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin;

- blødning (eller blødende tendens) forbundet med nedsat hæmostase (en mulig undtagelse til denne kontraindikation kan være DIC, hvis den ikke er forbundet med heparinbehandling);

- organiske læsioner med tendens til at bløde;

- klinisk signifikant aktiv blødning.

Dette stof anbefales ikkeo i følgende tilfælde:

-alvorlig nyresvigt (kreatininclearance på ca. 30 ml / min ifølge Cockroft-formlen)

- i løbet af de første 24 timer efter intracerebral blødning.

Derudover er brugen af ​​dette lægemiddel ikke i profylaktiske doser hos ældre patienter over 65 år i kombination med lægemidler som acetylsalicylsyre (i smertestillende midler, antipyretiske og antiinflammatoriske doser), NSAID (systemisk brug) og dextran 40 (parenteral anvendelse).

Kontraindikationer for doser på 6.000 anti-Xa IE / 0,6 ml og 8000 anti-Xa IE / 0,8 ml

Dette stof kontraindiceret i følgende situationer:

- overfølsomhed overfor enoxaparin, heparin eller dets derivater, herunder andre lavmolekylære hepariner;

- historie af alvorlig heparininduceret thrombocytopeni (eller HIT) type II, forårsaget af ikke-fraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin;

- blødning (eller blødende tendens) forbundet med nedsat hæmostase (en mulig undtagelse til denne kontraindikation kan være DIC, hvis den ikke er forbundet med heparinbehandling);

- organiske læsioner med tendens til at bløde;

- klinisk signifikant aktiv blødning

- På grund af manglende relevante data anvendes stoffet ikke til patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion (kreatininclearance beregnet ved brug af Cockroft-formuleringen> 30 ml / min) med undtagelse af patienter i hæmodialyse. Patienter med svær nyreinsufficiens bør foreskrive ikke-fraktioneret heparin.

Ved beregningen ved brug af Cockroft-formlen er det nødvendigt at have data fra den sidste måling af patientens kropsvægt.

- Under ingen omstændigheder bør patienter, der undergår behandling for LMWH, udføre spinal eller epidural anæstesi.

Dette stof anbefales ikkeo i følgende tilfælde:

- Akut omfattende iskæmisk cerebralt slagtilfælde med eller uden tab af bevidsthed. Hvis et slagtilfælde skyldes en emboli, bør enoxaparin ikke anvendes i de første 72 timer efter et slagtilfælde. Effektiviteten af ​​terapeutiske doser af LMWH er stadig ubestemt uanset årsagen, omfanget af læsionen eller sværhedsgraden af ​​de kliniske manifestationer af cerebralt infarkt.

- Akut infektiøs endokarditis (undtagen hjertesygdom forårsaget af emboli);

- Nedsat nyresvigt eller moderat sværhedsgrad (kreatininclearance 30-60 ml / min).

Desuden er brugen af ​​dette lægemiddel normalt ikke anbefalet i kombination med lægemidler som acetylsalicylsyre (i smertestillende midler, antipyretiske og antiinflammatoriske doser), NSAID'er (systemisk brug) og dextran 40 (parenteral administration).

Graviditet og amning

Dyreforsøg registrerede ikke tegn på fostertoksicitet eller teratogenicitet. Hos gravide hunrotter var passagen af ​​35 S-enoxaparin gennem moderens placenta i fosteret minimal.

Der er ingen oplysninger om, at enoxaparin trænger ind i den menneskelige placenta under graviditeten. Enoxaparin - SK. bør ikke anvendes under graviditet, medmindre den potentielle fordel for moderen opvejer den mulige risiko for fosteret.

Hos rotter under amning var koncentrationen af ​​35 S-enoxaparin eller dets kendte metabolitter i mælk ekstremt lav.

Til dato er der ingen data om tildeling af enoxaparin med modermælk. Absorption af enoxaparin ved indtagelse er usandsynligt. Men som en advarsel kan det anbefales at stoppe amning under lægemiddelbehandling.

Dosering og indgift

Undtagen i særlige tilfælde (se under afsnittene "Narkotikabehandling af myokardieinfarkt med ST elevation" og "Forebyggelse af trombose i det ekstrakorporeale cirkulationssystem under hæmodialyse") indgives enoxaparinnatrium dybt subkutant. Injektioner udføres fortrinsvis i patientens stilling "liggende". Ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter til 20 mg og 40 mg for at undgå tab af lægemidlet inden injektionen er det ikke nødvendigt at fjerne luftbobler fra sprøjten. Injektioner skal udføres skiftevis i venstre eller højre anterolateral eller posterolateral overflade af maven.

Nålen skal indsættes i fuld længde lodret (ikke sidelæns) ind i hudfoldet, opsamles og holdes, indtil injektionen er færdig mellem tommelfingeren og pegefingeren. En hudfold frigives først efter injektionens afslutning.

Massage ikke injektionsstedet efter injektionen.

Fyldt engangs sprøjte klar til brug.

Lægemidlet kan ikke administreres intramuskulært!

Forebyggelse af venøs trombose og emboli under kirurgiske indgreb, især i ortopædiske og generelle kirurgiske operationer

For patienter med moderat risiko for trombose og emboli (for eksempel mavekirurgi) er den anbefalede dosis Enoxaparin 20 mg eller 40 mg en gang om dagen subkutant. Den første injektion skal udføres 2 timer før operationen. For patienter med høj risiko for trombose og emboli (for eksempel i ortopædiske operationer) anbefales lægemidlet subkutant i en dosis på 40 mg en gang dagligt, idet den første dosis gives 12 timer før operationen eller i en dosis på 30 mg to gange dagligt med starten af ​​indgivelsen. 12-24 timer efter operationen.

Varigheden af ​​behandling med Enoxaparin i gennemsnit er 7-10 dage. Om nødvendigt kan terapi fortsættes, så længe risikoen for trombose og emboli fortsætter, og indtil patienten skifter til en ambulant behandling.

Under ortopædiske operationer kan det være tilrådeligt efter indledende behandling at fortsætte behandlingen ved indgift af Enoxaparin i en dosis på 40 mg en gang dagligt i 3 uger. Egenskaber af lægemidlet Enoxaparin til spinal / epidural anæstesi samt for procedurer for koronar revaskularisering er beskrevet i afsnittet "Forholdsregler".

Forebyggelse af venøs trombose og emboli hos patienter i bedrester på grund af akutte terapeutiske sygdomme

Den anbefalede dosis Enoxaparin er 40 mg en gang dagligt, subkutant, i mindst 6 dage. Terapien bør fortsættes, indtil patienten er fuldt overført til ambulant tilstand (maksimalt i 14 dage).

Behandling af dyb venetrombose med pulmonal tromboembolisme eller uden lungeemboli

Lægemidlet administreres subkutant med en hastighed på 1,5 mg / kg legemsvægt en gang dagligt eller 1 mg / kg legemsvægt to gange dagligt. Hos patienter med komplicerede tromboemboliske lidelser anbefales lægemidlet at blive brugt i en dosis på 1 mg / kg to gange om dagen. Den gennemsnitlige behandlingstid er 10 dage. Det bør straks påbegyndes behandling med indirekte antikoagulantia, mens behandling med Enoxaparin bør fortsættes, indtil den terapeutiske antikoagulerende effekt er opnået (INR-værdierne

[International Normalized Relationship] skal være 2,0-3,0).

Forebyggelse af trombose i ekstrakorporeal cirkulation under hæmodialyse

Den anbefalede dosis Enoxaparin er i gennemsnit 1 mg / kg legemsvægt. Med høj risiko for blødning bør dosis reduceres til 0,5 mg / kg legemsvægt med dobbelt vaskulær tilgang eller til 0,75 mg med en enkelt vaskulær tilgang.

I hæmodialyse skal enoxaparin injiceres i shuntens arterielle sted ved begyndelsen af ​​hemodialysesessionen. En enkeltdosis er normalt tilstrækkelig til en fire-timers session, men når fibrinringe detekteres under længere hemodialyse, kan du desuden administrere lægemidlet med en hastighed på 0,5-1 mg / kg legemsvægt.

Behandling af ustabil angina og myokardieinfarkt uden Q-bølge

Enoxaparin administreres med 1 mg / kg legemsvægt hver 12 timer subkutant, samtidig med acetylsalicylsyre i en dosis på 100-325 mg en gang om dagen.

Den gennemsnitlige varighed af behandlingen er mindst 2 dage og varer, indtil patientens kliniske tilstand stabiliseres. Indgivelsen af ​​lægemidlet varer normalt fra 2 til 8 dage.

Narkotikabehandling af akut myokardieinfarkt med ST segmenthøjde

Anvendelse af lægemidlet Enoxaparin S.K. ikke indiceret til behandling af patienter med akut myokardieinfarkt med ST segmenthøjde, egnet til efterfølgende koronarangioplastik.

Behandlingen begynder med en enkelt intravenøs bolus af enoxaparinnatrium i en dosis på 30 mg. Straks efter det indgives enoxaparinnatrium subkutant i en dosis på 1 mg / kg legemsvægt. Desuden indgives lægemidlet subkutant ved 1 mg / kg legemsvægt hver 12. time (maks. 100 mg enoxaparinnatrium for hver af de to første subkutane injektioner, derefter 1 mg / kg legemsvægt for de resterende subkutane doser, det vil sige med en kropsvægt på mere end 100 kg, enkeltdosis kan overstige 100 mg).

Hos patienter 75 år og ældre, er den første intravenøse bolus ikke brugt. Lægemidlet administreres subkutant i en dosis på 0,75 mg / kg hver 12. time (maks. 75 mg enoxaparinnatrium for hver af de to første subkutane injektioner, derefter 0,75 mg / kg legemsvægt for de resterende subkutane doser, dvs. 100 kg, enkeltdosis kan overstige 75 mg).

Når det kombineres med trombolytiske midler (fibrinspecifikke og fibrin-nonspecifikke), bør enoxaparinnatrium administreres i intervallet fra 15 minutter før starten af ​​trombolytisk behandling og op til 30 minutter efter det. Så snart som muligt efter identifikation af akut myokardieinfarkt med ST-segmenthøjde, skal patienter gives samtidig acetylsalicylsyre, og hvis der ikke er kontraindikationer, bør acetylsalicylsyre (i 75-325 mg) fortsættes dagligt i mindst 30 dage.

Den anbefalede behandlingsvarighed med Enoxaparin er 8 dage eller indtil patienten udtages fra hospitalet (hvis indlæggelsesperioden er mindre end 8 dage).

Intravenøs bolusindgivelse af enoxaparinnatrium bør indgives gennem et venøst ​​kateter. Enoxaparinnatrium bør ikke blandes eller indgives sammen med andre lægemidler. For at undgå tilstedeværelse af spor af andre lægemidler i infusionssystemet og deres interaktion med natrium enoxaparin, skal det venøse kateter vaskes med en tilstrækkelig mængde 0,9% natriumchloridopløsning eller 5% dextroseopløsning før og efter intravenøs bolus indgivelse af natrium enoxaparin. Enoxaparin natrium kan administreres sikkert med en 0,9% natriumchloridopløsning og en 5% dextroseopløsning.

Til intravenøs bolus indgivelse af enoxaparinnatrium gennem et venetisk kateter kan præfyldte sprøjter til subkutan administration af præparatet 60 mg 80 mg anvendes. Det anbefales at bruge sprøjter på 60 mg, da dette reducerer mængden af ​​lægemiddel fjernet fra sprøjten. Sprøjter 20 mg anvendes ikke, fordi de ikke har tilstrækkeligt medikament til en bolus på 30 mg Enoxaparin natrium. Sprøjter 40 mg anvendes ikke, da de ikke har inddelinger, og derfor er det umuligt at måle mængden på 30 mg nøjagtigt.

Det anbefales at anvende en beholder med infusionsopløsningen 50 ml (dvs. 0,9% natriumchlorid eller 5% dextrose) til opnåelse af en opløsning med Klexane koncentration på 3 mg / ml med en fyldt injektionssprøjte 60 mg. Fra beholderen med infusionsopløsningen ved hjælp af en konventionel sprøjte fjernes og fjernes 30 ml. Enoxaparinnatrium (sprøjteindhold til subkutan administration på 60 mg) injiceres i de resterende 20 ml af infusionsopløsningen i beholderen. Indholdet af beholderen med fortyndet opløsning af enoxaparinnatrium blandes forsigtigt. Til injektion ekstraheres den nødvendige mængde fortyndet opløsning af Enoxaparin Sodium ved anvendelse af en sprøjte, som beregnes ved hjælp af formlen:

Volumenet af den fortyndede opløsning = patientens kropsmasse (kg) x 0,1 eller ved hjælp af nedenstående tabel.

Volumer skal indgives intravenøst ​​efter fortynding

Patientens legemsvægt [kg]

Nødvendig dosis (0,3 mg / kg) [mg]

Den mængde opløsning, der kræves til administrationen, fortyndet til en koncentration på 3 mg / ml

Doseringsregime til særlige patientgrupper

Ældre patienter

Undtagen til behandling af myokardieinfarkt med stigningen segment ST (se ovenfor) for alle de andre indikationer doser af enoxaparin reduktion natrium hos ældre, hvis de ikke har nogen nedsat nyrefunktion, er det ikke nødvendigt.

Patienter med nedsat nyrefunktion

Alvorlig nedsat nyrefunktion (kreatininclearance mindre end 30 ml / min)

Dosis af enoxaparinnatrium reduceres i overensstemmelse med nedenstående tabeller, da disse patienter har en forøgelse af lægemidlets systemiske eksponering (varighed af virkningen).

Ved brug af lægemidlet til terapeutiske formål anbefales følgende korrektionsdosering:

Normal doseringsregime

Doseringsregime for svær nyreinsufficiens

1 mg / kg legemsvægt subkutant to gange om dagen

1 mg / kg legemsvægt subkutant en gang dagligt

1,5 mg / kg legemsvægt en gang om dagen subkutant

1 mg / kg legemsvægt subkutant en gang dagligt

Behandling af akut myokardieinfarkt med ST segmenthøjde hos patienter under 75 år

En enkelt intravenøs bolusdosis på 30 mg plus 1 mg / kg legemsvægt sc; med efterfølgende subkutan indgift i en dosis på 1 mg / kg legemsvægt to gange om dagen (maksimalt 100 mg for hver af de to første subkutane injektioner)

En enkelt intravenøs bolusdosis på 30 mg plus 1 mg / kg legemsvægt sc; med efterfølgende subkutan indgift i en dosis på 1 mg / kg legemsvægt en gang om dagen (maksimalt 100 mg kun til den første subkutane injektion)

Behandling af akut myokardieinfarkt med ST segmenthøjde hos patienter 75 år og ældre

0,75 mg / kg legemsvægt to gange dagligt subkutant uden en initial intravenøs bolusinjektion (maks. 75 mg for hver af de første to subkutane injektioner)

1 mg / kg legemsvægt subkutant en gang dagligt uden en initial intravenøs bolusinjektion (maksimalt 100 mg kun til den første subkutane injektion)

Ved anvendelse af lægemidlet til profylaktiske formål hos patienter med moderat risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer anbefales en doseringsregime, der anbefales i nedenstående tabel.

Normal doseringsregime

Doseringsregime for svær nyreinsufficiens

40 mg subkutant en gang dagligt

20 mg subkutant en gang dagligt

20 mg subkutant en gang dagligt

20 mg subkutant en gang dagligt

Det anbefalede korrektionsdoseringsregime gælder ikke for hæmodialyse.

Med et lys (kreatininclearance på 50-80 ml / min) og moderat (kreatininclearance på 30-50 ml / min) nedsat nyrefunktion, er dosisjustering ikke påkrævet, men patienter skal være under omhyggelig kontrol af en læge.

Patienter med nedsat leverfunktion

I forbindelse med fraværet af kliniske undersøgelser blev lægemidlet Enoxaparin-SK. e bør anvendes med forsigtighed til patienter med nedsat leverfunktion.

Sikkerheden og effektiviteten af ​​Enoxaparin-S.K. i behandlingen af ​​børn er ikke installeret.

Bivirkninger

Hæmoragiske manifestationer observeres hovedsageligt i nærværelse af:

- risikofaktorer: organiske læsioner, der forårsager blødning, nogle kombinationer af stoffer, alder, nyresvigt, lav vægt.

-manglende overholdelse af behandlingsmetoder, herunder varighed og dosisjustering afhængig af vægt.

Sjældne tilfælde af intraspinal hæmatom er blevet rapporteret under spinalanæstesi, analgesi eller epiduralanæstesi med injiceret lavmolekylær heparin. Disse hændelser resulterede i neurologisk skade af varierende sværhedsgrad, herunder langvarig eller permanent lammelse.

Subkutan administration kan forårsage hæmatom på injektionsstedet. Deres sandsynlighed stiger ved manglende overholdelse af injektionsmetoden.

Sygdomme i huden og subkutant væv.

- Kutan vaskulitis, hudnekrose (sædvanligvis ved injektionsstedet), som forud purpura eller erytematøse (infiltreret og smertefulde). I disse tilfælde skal enoxaparinbehandling seponeres.

- Dannelsen af ​​faste inflammatoriske knuder-infiltrerer indeholdende lægemidlet, som forsvinder efter et par dage og ikke er grund til ophør af lægemidlet.

Trombocytopeni, der er to typer:

- Den mest almindelige type I er som regel moderat (> 100000 / mm 3), tidligt (op til 5 dage) og kræver ikke ophør af behandling;

- sjældent: alvorlig immunoallergisk trombocytopeni type II (HIT). En asymptomatisk og reversibel stigning i blodplade niveauer er mulig.

Sjældent: allergisk hud eller generelle reaktioner kan i nogle tilfælde føre til udtagning af lægemidler.

Ved langtidsbehandling, som med brugen af ​​ikke-fraktioneret heparin, kan risikoen for osteoporose ikke udelukkes.

Andre bivirkninger omfatter:

- transiente stigninger i transaminase niveauer;

- nogle typer hyperkalæmi

- meget sjældne tilfælde af vaskulitis forårsaget af overfølsomhed overfor huden.

Nedenfor er der information om bivirkninger registreret under kliniske forsøg og efter markedsføringstidspunktet. Deres frekvens defineres som følger: meget ofte (≥ 1/10); ofte (≥ 1/100 og 400.000 i 1 mm 3.

Andre klinisk signifikante bivirkninger (beskrevet i faldende rækkefølge)

MedDRA organ system klassifikation

Immunsystemet sygdomme

Ofte: en allergisk reaktion

Sjældent: anafylaktisk / anafylaktoid reaktion

Meget ofte: øget aktivitet af leverenzymer (hovedsageligt transaminaser *)

Sygdomme i huden og subkutant væv

Ofte: urticaria, kløe, erytem

Sjældent: bullous dermatitis

Almindelige sygdomme eller reaktioner på injektionsstedet

Ofte: hæmatom på injektionsstedet, smerte på injektionsstedet, andre reaktioner på injektionsstedet **

Sjældent: lokal irritation, hudnekrose på injektionsstedet

* Transaminase niveauer er mere end 3 gange højere end den øvre grænse for det normale interval.

** Som hævelse på injektionsstedet, blødning, overfølsomhed, betændelse, hævelse, smerte.

overdosis

Utilsigtet overdosering af enoxaparin med intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administration kan føre til hæmoragiske komplikationer.

Antikoagulerende virkninger kan hovedsageligt neutraliseres ved langsom intravenøs administration af protaminsulfat, hvis dosis afhænger af dosis Enoxaparin - S.K. Således, 1 mg protaminsulfat neutraliserer den antikoagulerende effekt af 1 mg (100 anti-Xa I.U.) enoxaparin-SK., Enoxaparin hvis de administreres ikke mere end 8 timer før indgivelse af protamin. 0,5 mg protamin neutralisere den antikoagulerende effekt af 1 mg (100 anti-Xa I.U.) enoxaparin-SK., Hvis i det øjeblik sidstnævnte har passeret over 8 timer eller om nødvendigt den anden dosis af protamin. Hvis der efter administration af enoxaparin, 12 timer eller mere er gået, er administration af protamin ikke påkrævet. Disse anbefalinger gælder for patienter med normal nyrefunktion, der modtager gentagne doser af lægemidlet. Men selv med indførelsen af ​​store doser protaminsulfat er anti-Xa-aktiviteten af ​​enoxaparin ikke fuldstændigt neutraliseret (højst 60%). Derudover kan kinetikken for absorption af lavmolekylært heparin overdosering føre til behov for at opdele den beregnede totale dosis af protamin i flere injektioner (2-4) i 24 timer.

Ved indtagelse af lavmolekylært heparin oralt, selv ved en meget høj dosis, forventes ingen alvorlige konsekvenser i betragtning af lægens lave absorption.

Interaktion med andre lægemidler

Enoxaparin - SK. kan ikke blandes med andre stoffer!

Det er ikke nødvendigt at skifte anvendelse af enoxaparin og andre hepariner med lav molekylvægt, da de adskiller sig fra hinanden i produktionsmetoden, molekylvægt, specifik anti-Xa-aktivitet, måleenheder og dosering og som følge heraf har forskellig farmakokinetik og biologisk aktivitet (anti-Xa-aktivitet og blodplade tid).

Nogle lægemidler og terapeutiske klasser kan bidrage til udviklingen af ​​hyperkaliæmi: kaliumsalte, kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin-II inhibitorer, ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler, heparin (lav molekylvægt eller ikke-fraktioneret heparin), cyclosporin og tacrolimus, trimethoprim. Udviklingen af ​​hyperkalæmi kan afhænge af tilstedeværelsen af ​​risikofaktorer forbundet med det. Risikoen stiger, hvis de ovennævnte lægemidler anvendes samtidigt.

Ikke anbefalede lægemiddelkombinationer:

- Acetylsalicylsyre i doser, der har analgetiske, antipyretiske og antiinflammatoriske virkninger (og ekstrapolerer andre salicylsyre salte). Anvendelse af andre antipyretika end salicylsyre salte (såsom paracetamol).

- Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (systemisk anvendelse). Hvis den kombinerede anvendelse af enoxaparin og NSAID ikke kan undgås, bør der foretages en omhyggelig klinisk overvågning.

- Dextran 40 (parenteral administration).

Når du bruger enoxaparin med disse lægemidler, er der en øget risiko for blødning på grund af inhibering af blodpladefunktion og beskadigelse af mundhinde i maven og tolvfingertarmen.

Kombineret brug af lægemidler, der kræver overholdelse af forholdsregler ved brug af dem:

- Orale antikoagulanter (potentiering af virkningen af ​​antikoagulantia). Når heparin udskiftes med et oralt antikoagulerende middel, bør klinisk overvågning styrkes.

Kombineret brug af stoffer, der bør tages i betragtning:

Ved anvendelse med blodpladeaggregeringsmidler iloprost, ticlopidin og tirofiban, er der en øget risiko for blødning.

Sikkerhedsforanstaltninger

Hæmoragisk risiko

Det er meget vigtigt at følge de anbefalede behandlingsregimer (dosis og varighed af behandlingen). Ellers kan blødning forekomme, især hos patienter, der er i fare (ældre patienter, patienter med nedsat nyrefunktion).

Alvorlige hæmoragiske episoder observeres, herunder:

- hos ældre patienter, især på grund af forringelse af nyrefunktionen på grund af alder,

- ved nyresvigt

- hos patienter med en legemsvægt mindre end 40 kg

- i tilfælde af længere end den anbefalede varighed af behandlingen, i gennemsnit 10 dage,

- i tilfælde af manglende overholdelse af de anbefalede behandlingsmetoder (herunder behandlingens varighed og dosisjustering til behandling afhængigt af vægt)

- når det kombineres med lægemidler, der øger risikoen for blødning.

I alle tilfælde er nøje overvågning nødvendig hos ældre patienter og / eller hos patienter med nedsat nyrefunktion, eller hvis behandlingen varer mere end 10 dage. I nogle tilfælde kan det være nyttigt at bestemme graden af ​​ophobning af anti-Xa-aktivitet.

Risiko for heparininduceret trombocytopeni (HIT)

Hvis der udvikles trombotiske hændelser hos patienter behandlet med LMWH (i terapeutiske eller profylaktiske doser), såsom forværring af trombose, flebitis, lungeemboli, akut iskæmi i underekstremiteterne, myokardieinfarkt eller hjerneslag, skal specialisten konstant huske om muligheden for udvikling heparininduceret trombocytopeni (HIT), og det er afgørende at udføre blodpladetal.

blødning

Som ved brug af andre antikoagulantia kan blødning forekomme. Med udviklingen af ​​blødning bør bestemme årsagen og ordinere den passende behandling.

Nyrefunktion

Inden behandlingen med LMWH påbegyndes, er det vigtigt at evaluere nyrernes funktion, især hos patienter 75 år og ældre, der beregner kreatininclearance ved hjælp af Cockroft-formlen:

Hanner: CrCl = (140 - alder, år) × vægt, kg / (0,814 × serumkreatinin, μmol / l). For kvinder skal resultatet beregnet ved hjælp af ovenstående formel multipliceres med 0,85.

Hvis serumkreatin udtrykkes i mg / l, multipliceres med 8,8.

Udnævnelse af LMWH til terapeutiske formål er kontraindiceret ved svær nyreinsufficiens (kreatininclearance på ca. 30 ml / min).

Biologisk overvågning

Overvågning af blodpladetælling hos patienter behandlet med LMWH i risiko for udvikling af heparininduceret trombocytopeni (HIT type II)

LMWH kan forårsage HIT type II, en alvorlig form for trombocytopeni af immunoprindelse, hvilket kan føre til komplikationer som arteriel og venøs tromboembolisme, der truer patientens liv eller forstyrrer funktionen af ​​vitale organer. For at optimere identifikation af HIT er det nødvendigt at overvåge patientens tilstand som følger:

• Patienter, der for nylig har gennemgået kirurgi eller skade (i løbet af de sidste 3 måneder):

Systematisk overvågning af laboratorieparametre bør udføres hos alle patienter, uanset om terapien er profylaktisk eller terapeutisk, da antallet af tilfælde af HIT hos disse patienter overstiger 0,1% og undertiden overstiger 1%. Denne overvågning omfatter klinisk observation og blodpladetælling. Gennemført: før behandling af LMWH eller senere inden for 24 timer fra starten; to gange om ugen i en måned (højrisikoperiode) derefter en gang om ugen, indtil behandlingen stoppes i tilfælde af langvarig behandling.

• Patienter, der ikke har haft kirurgi eller skade (i de sidste 3 måneder):

Systematisk overvågning af laboratorieparametre bør udføres uanset om terapien er profylaktisk eller terapeutisk, og også i overensstemmelse med anbefalingerne til patienter, der for nylig har gennemgået kirurgi eller traumer hos patienter, der har fået ikke-fraktioneret heparin eller LMWH i de sidste 6 måneder. (i betragtning af at antallet af tilfælde af HIT hos disse patienter overstiger 0,1% og undertiden overstiger 1%) såvel som hos patienter, der har bekræftet hvalpe Leica Geosystems sygdom og den potentielle risiko for HIT.

I andre tilfælde kan overvågningen af ​​blodpladeantalet reduceres til følgende i betragtning af hyppigheden af ​​HIT mindre end 0,1%:

- en enkelt bestemmelse af antallet af blodplader i begyndelsen eller senest 24 timer efter påbegyndelsen af ​​behandlingen

- enkeltpladetælling, hvis kliniske tegn indikerer HIT (eventuelle nye episoder af arterielle og / eller venøse tromboemboliske komplikationer, eventuelle smertefulde hudlæsioner på injektionsstedet, allergisk eller anafylaktoid). Patienten skal informeres af den behandlende læge om muligheden for sådanne hændelser og behovet for forebyggelse.

- HIT bør antages at have en blodpladetal på 3 (eller 150 Giga / L) og / eller når blodpladetællingen falder med 50% eller 30% i forhold til antallet af blodplader i starten af ​​behandlingen. Sandsynligheden for dette er højest mellem den femte og den 21. dag fra starten af ​​behandling med heparin (med en top på den tiende dag), men det kan forekomme meget tidligere, hvis der var tilfælde af thrombocytopeni med heparin i historien; Samtidig blev enkelte tilfælde anmeldt efter 21 dage. Derfor er det vigtigt at systematisk identificere historien før ordinering af behandlingen. Sager af GIT er nødsituationer og kræver ekspertrådgivning. Enhver signifikant reduktion (fra 30% til 50% af den oprindelige) blodpladetælling skal tiltrække opmærksomhed, selv før værdien når et kritisk punkt. I alle tilfælde at reducere antallet af blodplader, skal følgende foranstaltninger træffes:

1) Overvåg øjeblikkeligt blodpladetællingen.

2) Hvis en bekræftelse eller endog progresjon af trombocytopeni i mangel af en anden åbenbar årsag til dette fænomen, bør behandling med heparin seponeres.

Prøven skal udføres i et citratrør for at kontrollere blodpladeaggregering in vitro og immunologiske tests. Under disse forhold vil direkte handling ikke blive taget på baggrund af resultaterne af in vitro blodpladeaggregeringsundersøgelser og den immunologiske test, fordi kun nogle få specialiserede laboratorier gør dem rutinemæssigt, og resultatet er i bedste fald om nogle få timer. Imidlertid skal disse tests udføres for at diagnosticere komplikationer, da risikoen for thrombose er meget høj, hvis heparin fortsætter med at blive behandlet.

3) Forebyggelse eller behandling af trombotiske komplikationer forbundet med HIT. Hvis fortsættelse af antikoagulering er vigtig, skal heparin erstattes af en anden klasse af antithrombotiske lægemidler: danaparoid eller lepirudin, i den foreskrevne dosis, profylaktisk eller terapeutisk.

Det er muligt at skifte til AVK (vitamin K antagonister) efter normalisering af antallet af blodplader på grund af risikoen for forværring af trombotiske fænomener. Ved overførsel fra heparin til AVK (udskiftning af heparin med orale antikoagulantia) er det nødvendigt:

- styrke klinisk og laboratorieovervågning (protrombintid, INR) for at kontrollere effekten af ​​AVK.

- Da det tager tid at udvikle den maksimale virkning af et oralt antikoagulerende middel, er det nødvendigt at fortsætte heparinbehandlingen med en konstant dosis i en tid, der er tilstrækkelig til at opretholde INR-værdien i det ønskede terapeutiske terapeutiske interval mellem to på hinanden følgende analyser.

På grund af den forsinkede udvikling af AVK's fulde effekt bør dosen af ​​heparin opretholdes på et niveau svarende til alle nødvendige indikationer, fortrinsvis med to på hinanden følgende kontroller.

Kontrol af anti-Xa aktivitet

De fleste kliniske undersøgelser, der viser effektiviteten af ​​LMWH, blev udført med dosisjustering efter vægt og uden specifik biologisk kontrol, er det ikke blevet fastslået, om biologisk overvågning er nyttig til evaluering af effektiviteten af ​​behandling af LMWH. Biologisk overvågning efter definition af anti-Xa-aktivitet kan imidlertid være nyttig til at kontrollere risikoen for blødning i visse kliniske situationer, der normalt er forbundet med risikoen for overdosering. Dette gælder især for terapeutiske doser af LMWH, når der er:

- mild og moderat nyreinsufficiens (kreatininclearance estimeres med Cockroft-formel fra 30 ml / min til 60 ml / min). Selvom LMWH'er i modsætning til standard heparin ikke tager en stor rolle i processerne i nyrerne og nyresvigt, er nyresvigt en kontraindikation for brugen af ​​LMWH i terapeutiske doser;

- Ekstreme vægtindikatorer (kakeksi, fedme);

- blødning af ukendt ætiologi.

På den anden side anbefales biologisk overvågning ikke til profylaktiske doser, hvis behandlingen af ​​LMWH svarer til de anbefalede metoder (især for behandlingens varighed) og under hæmodialyse.

For at detektere mulig ophobning (anti-Xa-aktivitet) ca. 4 timer efter den tredje injektion (når lægemidlet administreres subkutant i 2 dage) anbefales det at samle en patient. Gentagne målinger af anti-Xa-niveauer til bestemmelse af heparinæmi, for eksempel hver 2-3 dage, diskuteres individuelt på baggrund af resultaterne fra tidligere tests og bør overvejes for eventuelle ændringer i dosen af ​​LMWH.

For hver tilstand af LMWH genereres et andet niveau af anti-Xa-aktivitet. Baseret på de foreliggende data var gennemsnittet (± standardafvigelse) den 4. time efter 7. administration af enoxaparin i en dosis på 1 mg / kg / injektion (100 anti-XA IE / kg / injektion) 2 gange dagligt 1,20 ± 0,17 anti-Ha IE / ml. Disse gennemsnitlige doser af anti-Xa-aktivitet blev observeret i kliniske forsøg og blev opnået ved kromogen analyse.

Aktiveret partiel thromboplastisk tid (APTT)

Nogle LMWH forlænger APTT moderat. I mangel af etableret klinisk betydning er enhver overvågning af behandling baseret på denne test meningsløs.

Betingelser med særlig risiko:

- Sårets historie i den gastroduadenale zone eller andre organiske læsioner, der bestemmer blødning;

- vaskulære chorioretinale sygdomme;

- den postoperative periode efter operationen i hjernen og rygmarven;

- lumbal punktering: risikoen for intraspinal blødning bør overvejes og om muligt udskydes;

- samtidig brug med lægemidler, der påvirker hæmostase.

Spinal / epidural anæstesi til profylaktisk brug af LMWH

Som ved brug af andre antikoagulantia beskrives tilfælde af epidural eller cerebrospinal hæmatom, når der anvendes enoxaparin under spinal / epidural anæstesi eller spinal punktering med udvikling af langvarig forbigående eller permanent lammelse. Risikoen for intraspinal hæmatom er højere med epidurale katetre end med spinalanæstesi. Risikoen for denne komplikation stiger ved langvarig anvendelse af et epiduralt kateter efter operationen, med høje doser enoxaparin eller samtidig brug af yderligere lægemidler, som påvirker neostas såvel som i tilfælde af traumatisk eller gentagen neuroaksial punktering eller hos patienter med kirurgisk indgreb på rygsøjlen eller deformitet rygsøjlen.

Hvis profylaktisk brug af LMWH er nødvendig, og fordelene ved spinalanæstesi er blevet omhyggeligt evalueret, skal installation og fjernelse af kateteret udføres mindst 12 timer efter administration af profylaktiske doser af enoxaparin og mindst 24 timer med LMWH i høje doser. For patienter med kreatininclearance på 30 kg / m 2) er det ikke fuldstændigt defineret, og der er ikke enighed om spørgsmålet om dosisjustering. Der er behov for mere omhyggelig overvågning af forekomsten af ​​tegn og symptomer på tromboembolisme hos disse patienter.

Forebyggelse af venøs trombose og emboli hos patienter med akutte terapeutiske sygdomme, der er på bedresiden

I tilfælde af udvikling af akut infektion er akutte reumatiske tilstande, profylaktisk administration af enoxaparin kun berettiget, hvis ovennævnte betingelser kombineres med en af ​​følgende risikofaktorer for venøs trombose:

- alder over 75 år

- Tilstedeværelsen af ​​kræft;

- historie af trombose og emboli

- kronisk respirationssvigt.

Brug til børn

Da der ikke foreligger data om sikkerheden af ​​enoxaparin hos børn, anbefales det ikke at anvende Enoxaparin-S.K. hos børn.

Frigivelsesformular

Injektion: 2000 anti-Ha IE / 0,2 ml; 4000 anti-Ha IU / 0,4 ml; 6000 anti-Ha IU / 0,6 ml; 8000 anti-Xa ME / 0,8 i sprøjter fra neutral borosilicatglas type 1, forseglet på den ene side med et stempel i en blisterpakning med polyvinylchloridfilm i en pap nr 2x1 og nr. 2x5 med brugsanvisning

Opbevaringsforhold

Opbevares på et mørkt sted ved en temperatur på ikke over 25 ° C.

Opbevares utilgængeligt for børn.

Holdbarhed

Må ikke anvendes efter udløbsdatoen, der er trykt på pakningen.