Hvad er Milligan Morgan hemorrhoidectomy? Beskrivelse og egenskaber ved proceduren

Moderne medicin til behandling af hæmorider i alle faser og typer tilbyder alle former for konservative, minimalt invasive behandlingsmetoder. Men hemorrhoidektomi eller kirurgisk fjernelse af hæmorider er fortsat den mest populære og undertiden den mest effektive måde at bekæmpe hæmorider på.

Hemorrhoidektomi er i dag den mest populære og mest effektive måde at håndtere hæmorider på.

I 80 år fra datoen for den første operation har dens teknikker ændret sig, kirurgiske instrumenter er blevet forbedret. Men hemorrhoidektomi hos Milligan Morgan forblev en klassiker.

Dette er den sidste og eneste måde at slippe af med en alvorlig sygdom, når andre behandlingsmetoder er ineffektive.

Metoder til kirurgisk behandling af hæmorider

Essensen af ​​operation for hæmorider består i resektion af hæmorroide dannelser af åreknuder, der falder i endetarmen.

Den klassiske Milligan-Morgan-metode er åben hemorrhoidektomi.

1. Rammerne omkring de hemorrhoide kegler og de ændrede væv i de dilaterede vener udskilles i sunde væv ved bandage, hvorefter de ramte områder fjernes.

Forlad ikke søm, underlagt forekomsten af ​​gode genopretningsegenskaber af slimhinden i rektal. På det opererede sted pålægge en tæt gasbind med en særlig løsning.

Den klassiske Milligan-Morgan-metode er åben hemorrhoidektomi. Metoden til denne type kirurgisk behandling er nem at udføre (der er ingen suturering). En åben type kirurgisk behandling er karakteriseret ved en lang helingsproces med mulig blødning.

2. Klippernes kanter hæftes eller hæftes. Denne type kirurgisk behandling kaldes lukket hæmorrhoidektomi eller Ferguson-metoden til ære for den læge, der først udførte hæmoridisk kirurgi med suturer.

Denne kirurgiske metode til at fjerne hæmorider optrådte i slutningen af ​​50'erne. Metoden til drift betragtes som enkel og pålidelig.

Det anvendes med succes i tredje eller fjerde fase, når det under sygdoms kroniske forløb er vanskeligt at bestemme grænsen mellem de indre og ydre hæmoroidale knudepunkter. Der er risiko for dysuriske processer (urinproblemer) og smertesyndrom efter operationer.

3. Hemorrholopexy-metoden i kombination med den klassiske hæmorhidfjernelsesmulighed er en helt ny tilgang i proctology.

Operationsprincippet reduceres til fjernelse af kun den defekte del af submucosal endetarm, som følge af hvilke hæmorider er strammet. Resultatet er en kraftig reduktion i nodens volumen på grund af et fald i blodcirkulationen i hulen.

En medicinsk anordning indsættes i anusens lumen ved hjælp af en cirkulær anordning. Enheden skærer automatisk og syr de modificerede dele af slimhinden. Vanskelig udførelsesteknik.

Metoden indebærer hurtig genopretning, fraværet af langvarig smerte, med undtagelse af urinforstyrrelser.

Indikationer og kontraindikationer til kirurgi

Hæmoroid kirurgi er angivet, hvis der er:

• store størrelser af indre eller ydre hæmorider
• tab af kavernøse neoplasmer;
• Tilstedeværelsen af ​​en diagnose af kombinerede hæmorider
• kraftig blødning, anæmi
• dannelsen af ​​trombose i venøs kegler.

Sådanne tegn hos en patient taler om kroniske hæmorider stadium 3-4. Disse tilfælde er tegn på kirurgi, når andre behandlingsmetoder ikke var effektive, og sygdommen skrider frem.

Sjældent er der tilfælde, hvor operationen udføres i anden fase af hæmorider (store hæmorider).

Kontraindikationer til kirurgi:

Behandling af hæmorider ved kirurgisk indgreb anbefales ikke:

• ældre mennesker;
• patienter med svag immunitet (risiko for sekundær infektion, høj sandsynlighed for dannelse af fistler og paraproctitis);
• patienter med kroniske sygdomme eller andre alvorlige tarmpathologier
• patienter med maligne tumorer
• patienter med smitsomme sygdomme
• patienter med dårlig blodkoagulation.

Behandling af hæmorider ved kirurgisk indgreb anbefales ikke til ældre.

Anæstesi Metoder

Kirurgisk behandling af hæmorider er ikke inkluderet i kategorien af ​​abdominal operationer. Men operationer kan udføres under generel bedøvelse eller under anestesi, hvilket sikrer fuldstændig bedøvelse af bækken- og anusområderne.

1. Spinal (coccygeal) anæstesi er meget vanskelig at udføre i nærværelse af en diagnose af osteochondrose, skader i rygsøjlen eller bækkenet. I dette tilfælde vælger anæstesiologen typen bedøvelse.
2. Den klassiske driftsmetode finder sted under generel anæstesi. Patienten ligger på ryggen, hans ben er på fastgørelsesanordninger. I Vesten er der en praksis med at udføre sådanne operationer i en patients stilling på maven. Processen til fjernelse af kavernøse fremspring lettes på grund af den gode udstrømning af venøst ​​blod i en sådan stilling hos patienten.

Den klassiske driftsmetode finder sted under generel anæstesi.

Teknik for kirurgi for at fjerne hæmorider

1. Forprøvning finder sted.
2. Umiddelbart inden operationen eller på interventionsdagen foreskrives tarmrensningsprocedurer.
3. På denne dag kan du ikke spise eller drikke. Intestinal frigivelse finder sted ved en enema og / eller administration af Fortrans.
4. Frihed fra det opererede område.

Før operationen behandles analringen og rektum med Betadin.

Operationsprocessen er en sekvens af flere trin.

1. Behandling af anal-ring og rektal sektion med en antiseptisk opløsning, Betadin eller Iodonat.
2. Anæstesi af anus med en 0,25% opløsning af novokain.
3. Indtastning i anus dilatatoren (rektal spejl) for at strække anusringen for maksimal visualisering af hæmorider.
4. Indføring af anoskop for adgang til keglerne.
5. Griper en kirurgisk klips klemme og trækker den ud.
6. Lokalisering af stedet kan udføres ved hjælp af en skalpell, koagulator (elektrocautery) eller en laser, afhængigt af den valgte driftsmetode. Fordelen ved en koagulator er indlysende: den forbrænder små beholdere, og blodtab reduceres signifikant.
7. Syning af knudebenet med en speciel tråd - katgut, som absorberes inden for en måned.

Alle formationer fjernes i streng rækkefølge på skærmens visuelle skema. Lokale knudepunkter første tre timer, derefter syv timer osv.

Afhængigt af valget af metode og erfaring hos lægen er områderne af de afskårne formationer syet eller forbliver åbne. Selvfølgelig har syede nedskæringer en hurtigere opsvingstid.

Anusen efter afslutningen af ​​operationen behandles turunda gennemblødt Levomekol.

Anusen behandles med turunda gennemblødt med ichthyol salve eller Levomekol.

Rehabiliteringsperiode

Hemorrhoidektomi har en ubehagelig træk - den postoperative periode er ret lang. Gendannelse kan tage 3-5 uger, afhængigt af operationens kompleksitet.

Milligan-Morgan hemorrhoidektomi kirurgi betragtes som vanskelig og traumatisk for patienten. Patienten er plaget af smerte. De første dage efter operationen er han ordineret brugen af ​​smertestillende midler, afføringsmidler, en streng væske og blød kost.

Læge råd! Kost er en vigtig del af den postoperative periode. Succesen med genoprettelsen efter operationen afhænger af, hvor godt det er lavet.

Rehabiliteringsperioden omfatter konservativ behandling. Patienten er ordineret medicin såsom:

• methyluracilsalve og suppositorier til helbredelse;
• lægemidler der stimulerer accretion og helbredelse af væggene i blodkarrene;
• antimikrobielle og antivirale lægemidler for at undgå infektion;
• lægemidler, der lindrer betændelse og toniske blodårer;
• lægemidler til forbedring af blodgennemstrømningen.

Hemorrhoidektomi kirurgi - fjernelse af hæmorider

Hemorrhoidektomi forbliver den mest eftertragtede operation for at fjerne hæmorider. Moderne ændringer i teknikken til at udføre operationen gjorde det mindre traumatisk.

Igor Andreevich, Ufa: "Godmorgen, kirurgen anbefalede i går hemorrhoidektomi kirurgi for at redde mig fra hæmorider. Jeg er nu 50 år gammel, sygdommen har allerede plaget i syv år. Jeg ved ikke noget om denne metode, salver og lys hjælper ikke længere. Du kan fortælle og give anbefalinger om denne operation. Tak! "

Blandt de mange sygdomme er hæmorider "berømte" for deres forsømte former. Selvom prokologer anbefaler testning ved de første alarmerende symptomer, gør det for mange mennesker svært at gå til lægen til tiden. Som følge heraf går patologien i forsømte former, til behandling af hvilket kirurgisk indgreb der er nødvendigt.

Kirurgisk behandling

Nu udviklet flere minimalt invasive metoder til behandling af hæmorider. De er præget af en relativt blid indvirkning på hæmoriderne selv og de omgivende væv. Mange kræver ikke lang tid for proceduren og efterfølgende opsving. Sandt nok kan omkostningerne ved en sådan kirurgisk behandling være meget høj.

Den universelle klassiske hemorrhoidektomioperation forbliver i drift hos kirurgerne. Det er blevet brugt siden trediverne af det sidste århundrede og er opkaldt efter navnene på sine udviklere, Milligan og Morgan.

Læger ordinerer sådan behandling af hæmorider hos patienter, hvor sygdommen når tredje og fjerde fase. I sådanne situationer er konservative midler ineffektive. Lokale lægemidler kan kun medføre lindring, men løse ikke hovedproblemet.

Operation Milligan-Morgan

Hvad er hemorrhoidektomi kirurgi? En hæmoroid sygdom er et patologisk overløb med blodet i hulhulerne, som sammen med blodkarene danner hæmorider. Radikal kirurgisk excision er nødvendig for at fjerne dem.

Selvfølgelig har de oprindelige metoder i løbet af de sidste tre kvartaler af et århundrede undergået ændringer. Kirurger opererer med mere avancerede værktøjer. For nylig er der i nogle klinikker i Rusland brugt hardware teknikker. I dette tilfælde forbliver operationen i det væsentlige en klassisk hemorrhoidektomi, men den er hurtigere og næsten blodløs.

Performance teknik

I dag er der tre typer af hemorrhoidectomy teknikker:

1. Open. Efter fjernelse af hemorrhoidknobene er deres ben bundet op, ingen suturer påføres.
2. Låst. Det adskiller sig fra den tidligere version ved syning (deres fjernelse er ikke nødvendig).
3. Submucosa. Faktisk er dette en plastikoperation af den analkanale, da stubben af ​​de hemorrhoide knuder er bogstaveligt skjult i det submukosale lag, og selve slimhinden genoprettes.

Forberedelse til kirurgi

Til at begynde med ordinerer lægen diagnostiske undersøgelser og foretager omhyggeligt en digital undersøgelse af endetarmen.

Hvis en operation allerede er planlagt, er det nødvendigt at rengøre tarmene.

Nu kan det gøres ikke kun ved hjælp af enemas, men også med brug af særlige afføringsmidler. Hvad der præcist ændres lægen vil fortælle. Desuden skal du fjerne håret omkring anusen. Det er bedre at begrænse ernæringen 48 timer før kirurgisk behandling. Afvise fede kød, salte og krydrede fødevarer, bælgfrugter og mel delikatesser.

Hvordan man udfører hemorrhoidektomi

Til operationen ligger patienten på ryggen i en stol svarende til den gynækologiske. Benene er placeret på specielle stande. Anæstesiologen introducerer anæstesi, og kirurgen fortsætter med kirurgisk behandling. Efter fjernelse af hæmorider anvendes suturer, og patienten tages til intensiv pleje for opvågnen.

Varigheden af ​​operationen afhænger af stadium af hæmorider, tilstanden af ​​noderne, samt typen af ​​anvendt metode.

Fordele og ulemper

Hvilke af de tre typer Milligan-Morgan-operationer der skal ordinere patienten, bestemmer lægen. En variant af operationen bestemmes af sygdoms fase og forløb, tilstedeværelsen og fraværet af komplikationer (for eksempel analfeber), patientens generelle tilstand. Fordele og ulemper ved hver metode.

Så efter en åben hemorrhoidektomi kræves der en vis tid til sårheling. Dette forlænger rehabiliteringsperioden, hvilket er relativt smertefrit. Lukket operation giver et klart smerte syndrom, som kræver udnævnelse af smertestillende midler til patienten. Submucøs hemorrhoidektomi er kompleks i sig selv og ledsages også af mere intens blodtab.

Er der nogen komplikationer? Ja, som med enhver operation. Blødning, forstyrrelser af udstrømningen af ​​urin bliver den hyppigste, og den analse sphincter svagter lejlighedsvis. Ofte er der en komplikation af den psykologiske orden, hvor folk bogstaveligt talt er bange for afføring.

Imidlertid er resultatet under alle omstændigheder vigtigere. Milligan-Morgan-operationen gør det muligt at klare hæmorider i tredje og fjerde fase, når minimalt invasive metoder ikke længere er effektive. Ca. 60-70% af befolkningen oplever ikke senere sygdomsfald, kun en rigtig livsstil er nødvendig.

Postoperativ periode: anbefalinger efter operation

Rehabiliteringsperioden efter hemorrhoidektomi i gennemsnit varer fra tre uger til en og en halv måned. De første to eller tre dage er anerkendt som det sværeste, og så bliver tilstanden gradvist lettet.

På et tidligt stadium af rehabilitering ordinerer lægerne normalt smertestillende midler til patienter samt lokale sårhelingmidler. Hvis frygt for afføring tillod brugen af ​​afføringsmidler. Hvis det er muligt, anbefales kun væske på den første dag, derefter en halvflydende, pureed kost og tungt drikke. Dette er nødvendigt for dannelsen af ​​en ukompliceret, blød afføring.

Gennem rehabiliteringsperioden anbefales en omhyggeligt kalibreret kost. Dens grundlag er diætprodukter - kød, mejeriprodukter, ikke-grove grøntsager. Vi må ekskludere alle bælgfrugter, æbler og citrusfrugter, hindbær, krusebær og druer. Forbuddet dækker også alt fedt (mælk inklusive), rugbrød, alle slags sodavand. Det er nødvendigt at begrænse den søde, helt forladte alkohol. Undgå fristelsen af ​​dåse, røget delikatesser, krydret mad.

Hvorfor har vi brug for en så streng diæt? Det er den rigtige kost, der næsten fuldstændig undgår potentielle komplikationer.

Kontraindikationer

Der er sygdomme og tilstande, hvor hæmorrhoidektomi er kontraindiceret:

• graviditet (når som helst)
• immundefekt;
• nogle kroniske sygdomme
• forskellige inflammatoriske processer;
• Crohns sygdom;
• onkologi.

Hvilke patienter siger - anmeldelser

Anmeldelser efter hemorrhoidektomi:

Doktorens mening

Kirurgisk behandling af hæmorider er repræsenteret ved forskellige metoder til kirurgisk indgreb. Hovedformålet med sådanne metoder er udskæring af vanskelige små kroppe i det submukosale lag. Den mest populære, ifølge proctologists, er Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Operationen involverer udskæring af hæmorider, blinkning og fjernelse af de cavernøse organer i det submucosale lag i endetarmen.

Klassisk hemorrhoidektomi har en ulempe. Efter at have fjernet knuderne på væggen af ​​den analkanal, dannes der sår, der kan bløde og forårsage smerte. Desuden kan en infektion komme i overfladiske sår, som er fyldt med alvorlige komplikationer. I denne forbindelse producerer mange kirurger efter udskæring af indre og ydre hæmorider en delvis suturering af kanterne af sår, og deres sekundære spænding udføres. "

I mange tilfælde er Milligan-Morgan-operationen den eneste tilgængelige mulighed for at slippe af med hæmorider. Forsigtig indledende undersøgelse, forberedelse og den rigtige holdning hjælper med at bevæge denne operation godt. Giver dig mulighed for sikkert at overleve rehabiliteringstiden og fortsætte en aktiv livsstil.

Artikelforfatter: Alexey Egorov Proctologist

Jeg har en fjerde graviditet. Efter den tredje fødsel - efter 3 uger, mens du ammer barnet - oplevede jeg al "hæmningen" af hæmorider. Det var umuligt at blive behandlet med noget, i 3 uger gik vi sammen med manden og barnet til daghospitalet (det var god sommer) på dråber, injektioner, en laser, så tabletter, som på den ene side ville hjælpe på den anden side, ville ikke skade barnet. Hele fjerde graviditet er jeg bange for gentagelse af "ammende med hæmorider" scenariet, så snart hæmorider optrådte, var det på 7 måneder. (på trods af alle de forholdsregler, der blev truffet - ikke brug af toiletpapir, almindelig afføring, god ernæring, motion og ikke overvægt) På 7 måneder gjorde jeg operationen - fjernelse af dette veneområde (faktisk så det allerede ud som en blæksprutte - Hun kunne selvfølgelig ikke udføre nogen funktion). 3 uger efter det var der bare en slags helvede - der var konstant smerte, jeg var bange for at spise, gå, sidde, skit - du føler bare helt handicappet. Meget vigtigt i øjeblikket! Hun spiste grød på vandet, kogte rødder, friske gulerodssalater, bouillon, vinaigrette. Regelmæssigt om morgenen sprøjtede hun AO med lidokain, smurt med enhver fedtet salve, lavede en flod, da mørket i øjnene af defikation gik, vasket alt sammen med Miramistin og smurt det med agrosulfat. Jeg blev levende, alt helbredes. Før fødslen af ​​2 uger - der var en revne, helbredte hende. Nu føler jeg 2 knuder hævede. Fødselsvarianter gør kejsersnit, eller så igen operationen for at fjerne muligt! og hvad er bedre? og der og der - smerte, risiko, restitutionsperiode... (

Kirurgisk behandling af hæmorider ifølge metoden fra Milligan Morgan

Det er muligt at løse problemet med hæmorider med medicinsk behandling eller ernærings korrektion kun i de tidligste stadier. For alvorligt og signifikant ubehag for patienten går lægerne til hæmorroideektomi. Ulempen ved en sådan operation er, at der efter den er stor sandsynlighed for blodtab og en lang rehabiliteringsperiode. Den vanskelige placering af problemet komplicerer sårheling og hygiejne.

En enklere og mindre traumatisk metode betragtes som funktion af hæmorider ifølge metoden fra Milligan Morgan. Det består i at fjerne hæmorider og slimhinder.

Typer af operationer

En Milligan Morgan operation kan udføres på to måder:

1. Open. Sårets kanter syes ikke, men efterlades for at helbrede naturligt. En sådan operation udføres under generel anæstesi, og efter det bliver patienten i nogen tid på hospitalet under tilsyn.
2. Lukket. Sårets kanter syes sammen, hvilket forkorter genopretningsperioden. Det er tilladt at udføre operationen under lokalbedøvelse.
3. Submucøs hemorrhoidektomi. Læger fjerner det patologiske væv, hvorfra hæmoriderne blev dannet. En sådan operation er ret kompliceret i udførelse og er udført under generel anæstesi på et hospital.

Hvem er foreskrevet fjernelsesmetode Milligan Morgan

Milligan Morgan hemorrhoidectomy kirurgi er en frelse for patienter med svære hæmorroide manifestationer. Hun er ikke tildelt patienter i første fase. Ofte udnævnes udnævnelsen til patienter med tredje og fjerde grad af hæmorider, der er præget af alvorlige symptomer og en høj grad af sværhedsgrad. Som regel er lægemiddelbehandling i disse faser ikke længere effektiv.

Kontraindikationer til kirurgi:

1. HIV positiv status.
2. Crohns sygdom.
3. Graviditet.
4. Maligne tumorer.

uddannelse

Patienten gennemgår en omfattende diagnose inden operationen, hvilket afslører uregelmæssigheder i funktionen af ​​mave-tarmkanalen og andre systemer. For at normalisere tarmens arbejde er kostet justeret, og afføringsmidler foreskrives. I nærvær af akutte inflammatoriske processer i anus før operationen skal de elimineres. Umiddelbart inden operationen gives patienten en enema for at rense tarmene.

Teknik af

Operationen tager lidt tid og består af følgende trin:

1. Patienten er bedøvet og benene fikseres i den ønskede position.
2. Det kirurgiske felt behandles med antiseptika.
3. Noder er fanget og trukket ud.
4. En sting lægges på knudebenet, og så fjernes knuden. At fjerne mere ofte bruge elektrocautery, som også bidrager til cauterization af blodkar.
5. Sår syet eller åben.
6. Sømene behandles med et antiseptisk stof, en bomuldspindel indsættes i den anal passage, hele området er dækket af en steril klud.

Postoperativ periode

Genopretning og regenerering af sår afhænger af den valgte operationsteknik. Åben hæmorrhoidektomi kræver ca. en måned med nyttiggørelsesperiode. Fuld rehabilitering kan forekomme om 6 uger. Lukket hemorrhoidektomi ved Milligan Morgan fremmer hurtigere helbredelse. Gendannelsesperioden her vil være op til en måned.

De første to dage efter operationen er den mest ansvarlige og vanskelige for patienten. Såret gør ondt i sig selv og kan også blive meget traumatiseret under afføring. Derfor spiser patienten praktisk talt ikke noget i denne periode, så stolen ikke dannes. Når såret stopper blødning og heler lidt, får patienten lov til at tage flydende mad. Herved dannede bløde fækale masser, som forsigtigt passerer gennem tarmene.

Eliminere postoperativ smerte kan være lokalbedøvelse, og for at accelerere patientens helbredelse foreskrives bade med en opløsning af kamille. Helbredelse fremmes også af suppositorier og salver indeholdende methyluracil.

Genopretning fra hemorrhoidektomi involverer patientens mest gunstige livsstil med hensyn til både fysisk aktivitet og ernæring.

komplikationer

Kvaliteten af ​​operationen afhænger af lægenes kvalifikationer. Nogle gange er sådanne uønskede manifestationer som muligt:

1. Blødning. Hvis der er blod efter operationen, er det nødvendigt at beskytte tarmene så meget som muligt af irriterende faktorer og give det tid til fuldt ud at komme sig. For at gøre dette skal du spise mere flydende mad og ikke løfte nogen vægt.
2. Urinretention Det forekommer hovedsageligt hos mænd.
3. Smertefulde afføring. Med omhyggelig behandling af tarmene vil sårene helbrede hurtigt og smerten vil passere.
4. Suppuration. Ved infektion i et sår kan abscessen formes.

Komplikationer under driften af ​​Milligan Morgan er yderst sjældne, og sårheling finder oftest sted hurtigt og effektivt.

outlook

Metode Milligan Morgana giver dig mulighed for meget effektivt at slippe af med at køre hæmorider. Gentagen patologi kan kun gentages efter flere år. En sund livsstil og ordentlig ernæring minimerer chancen for tilbagevenden.

Hemorrhoidectomy af Milligan Morgan

Hvis patienten har startet hæmorider, er det umuligt at gøre uden kirurgi. Den kirurgiske metode kaldes Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Denne teknik blev udviklet for 80 år siden.

For første gang blev teknikken brugt af 2 anerkendte kirurger - Morgan og Milligan. Indtil i dag anses sådanne operationer som de mest effektive til behandling af hæmorider, især i svære tilfælde.

Operationen indebærer udskæring af alle hæmorider. Der er 2 muligheder for denne procedure - åben og lukket.

I begge tilfælde er et positivt resultat garanteret, men der kan være nogle komplikationer. Derfor har hemorrhoidektomi i Milligan-Morgan kontraindikationer og er ikke egnet til alle patienter.

Lægen før tildeling af operationen tager højde for flere faktorer:

1. Stage af sygdommen. Hemorrhoidektomi er mulig for enhver sygdomstilstand. Teknikken anvendes med succes i 2. fase - hvis der er meget store knuder, og i 3. trin - når et udtalt tab af knuder forekommer.
2. Patientens alder. Det anbefales ikke at arbejde i op til 35 år, da der ikke er nogen langsigtet effekt - et tilbagefald er muligt. Baseret på dette udføres åben kirurgi på patienter i alderen 40 år og ældre.
3. Samtidige sygdomme. Hemorrhoidektomi er kontraindiceret, hvis der er foki for inflammatoriske processer i tarmen, hvis der er immundefekt, graviditet, eller en person har onkologi.

I hjemmeklinikker fastsættes prisen for hæmorrhoidektomi for 1 knudepunkt. Så i Moskva varierer de gennemsnitlige omkostninger omkring 20-30 tusind rubler. I Kazan - 20-35 tusind rubler. I Skt. Petersborg - 15-25 tusind rubler.

Forberedelse til kirurgi

Det første, en person skal gøre, når han venter på en Milligan-Morgan hæmorrhoidektomi, er at oprette tarmens arbejde. Dette vil hjælpe diætet eller afføringsmedicin - hvis det er nødvendigt.

Samtidig undersøges patienten og gennemgår alle de nødvendige tests, så lægen kan få en komplet ide om, hvilke sammenhængende sygdomme der er.

Driftsteknik

Hemorrhoidektomi udføres under generel anæstesi. Under en åben hemorrhoidektomi er patienten på ryggen i ryglinje, benene er fastgjort med understøtninger.

I udlandet praktiseres operationer i en anden stilling hos patienten - den er anbragt på underlivet, og bækkenet er lidt hævet - det er sådan, blod løber ud af venerne.

Milligan-Morgan hemorrhoidectomy teknik omfatter følgende:

• Håret er barbert, endetarm er behandlet med et antiseptisk middel.
• Påbegynde devulsions - udvidelsen af ​​den anal passage.
• Indtast anoskopet for at komme til hæmorider.
• Lægen indfanger knuderne med en speciel enhed og trækker dem ud.
• Herefter klemmer kirurgen hæmorets ben, spuler den tilstødende arterie og begynder at ligere benet. Blødning opstår, som elimineres ved hjælp af en elektroakkumulator.
• Lægen ligerer arterien og beskærer knuden.

til indhold ↑

komplikationer

Efter operationen kan patienten have nogle virkninger:

Åben hemorrhoidektomi kaldes fordi sårene efter det er åbne og helbrede uden udefrakommende indgreb.

Postoperativ periode

I første omgang efter hemorrhoidektomi har patienten smertefulde fornemmelser. For at minimere dem skal du anvende nitroglycerin creme.

Det er ikke ualmindeligt for urinretention, så læger anbefaler mindre at drikke væsker i denne periode.

To uger efter afladning skal patienten komme tilbage til prokologen for en obligatorisk digital undersøgelse af endetarmen.

Ernæring efter operationen

For at gøre patienten lettere at udholde den postoperative periode, skal han overholde den korrekte kost:

1. Den første dag efter operationen - du skal sulte, da afføringsprocessen i denne periode er uønsket.
2. Brøkfødeindtag - 5-6 gange om dagen ikke mere end 200 gram. på et tidspunkt.
3. Det er forbudt at spise mad, der kan forårsage flatulens.
4. Fødevarer bør let fordøjes og fremme bløde afføring.
5. Du skal drikke så meget vand som muligt - mindst 6 kopper om dagen.

En kost efter hæmorrhoidektomi indebærer, at du kan spise sådan mad:

• Lavfedt kylling eller oksekød.
• Boghvede, hvedegryn.
• Hvidt brød - helst i går.
• Grøn salat
• Roer.
• Blomkål.
• Græskar.

til indhold ↑

Lukket hemorrhoidektomi type

Denne metode kaldes Ferguson hemorrhoidectomy. Denne teknik er ny - den udføres udelukkende i laboratoriet, hvis patienten har 3. eller 4. etape af hæmorider.

Forskellen fra den tidligere metode er, at sårene sutureres efter operationen, og der er ikke installeret dræning i analkanalen.

Så i USA er denne variant af hemorrhoidektromi en prioritet.

Men når man bruger denne metode, kan der også opstå komplikationer:

• Sømdivergens
• Blødning.
• Bylder.
• Urinering problemer.
• Hævelse.

til indhold ↑

Submucøs hemorrhoidektomi

Dette er en anden klassisk mulighed for kirurgisk behandling af hæmorider. Det betragtes som en af ​​de sværeste, kræver konstant overvågning af patienten.

Under en sådan operation udfører kirurgen arbejdet direkte med slimhinden. Det er dissekeret på plads over knuden, de berørte væv fjernes, og derefter slimføres slemhinden.

Fordele og ulemper

Den største fordel ved hemorrhoidektomi er dens effektivitet. En mere effektiv metode i de senere stadier af hæmorider er endnu ikke blevet opfundet.

Blandt de mest åbenlyse mangler er en vanskelig og lang periode med rehabilitering. På dette tidspunkt lider patienten af ​​smerte og ubehag. På grund af dette bliver tarmbevægelsen mere kompliceret, og du skal tage medicin med afføringsvirkning.

Patientanmeldelser

Ivana, 35, Tula: "Hun overlevede operationen efter Milligan-Morgan-metoden for seks måneder siden i Tyskland. Hemorrhoidektomi var vellykket, men da jeg begyndte at flytte væk fra anæstesien, følte jeg smerte. Så var der problemer med stolen, lidt blod. Lægen foreskrev en panthenol salve og et afføringsmiddel, Lactulose. Efter 4 dage undersøgte han mig og sagde, at alt var fint. Efter yderligere 2 dage fløj jeg hjem. Det skadede endnu 10 dage efter afladning, den 14. var jeg allerede på arbejde. Men nu er alt fint. "

Romerske, 48 år gammel, St. Petersborg: "Jeg læser forskellige anmeldelser om hæmoroid fjernelse operationer, men de forsikrede mig ikke. Derfor var jeg meget nervøs før operationen. Et par timer efter hemorrhoidektomi begyndte følsomheden at vende tilbage til mig, og jeg indså, at hele undersiden af ​​min krop var i smerte. Kun smertestillende hjalp. På den tredje dag følte jeg mig bedre - jeg kunne allerede gå og spise lidt. Jeg kunne sidde normalt kun efter tre uger. Men genoprettelsen var vellykket, der var ingen komplikationer. Forgæves var jeg så bekymret. "

Hemorrhoidectomy - essensen af ​​operationen på Milligan-Morgan

Lanceret hæmoride stadier forårsager flere komplikationer. Derudover er de meget vanskelige at behandle ved hjælp af konservativ terapi og endda minimalt invasive operationer. I dette tilfælde kræves en fuldstændig kirurgisk indgreb, nemlig hæmorhoidektomi. Med sin hjælp vil patienten kunne komme tilbage til et normalt liv efter en kort periode.

Hvad er denne teknik

Denne behandlingsmetode blev udviklet for 80 år siden. På trods af hans avancerede alder, især af medicinske standarder, har han stadig stor popularitet. Desuden anses teknikken for at være den bedste mulighed for at slippe af med betændte hæmorider, selv i avancerede tilfælde.

Essensen af ​​operationen er den mekaniske udskæring af de såkaldte kegler - fyldt med blod og dilaterede skibe placeret i endetarmen. Teknikken blev udviklet af to berømte kirurger fra fortiden - Milligan og Morgan. De er de første til at anvende det i praksis. Derfor fik hun det rette navn - hemorrhoidectomy i Milligan og Morgan.

I dag er der to typer af denne procedure - åben og lukket. Begge har god præstation. Også i lande med avanceret medicin anvendes laser hemorrhoidektomi, hvilket er mere gunstigt for patienten.

Det skal bemærkes, at sådan kirurgisk indgreb kun er foreskrevet i ekstreme tilfælde, når patientens tilstand er alvorlig, og andre metoder, herunder minimalt invasive operationer, gav ikke det ønskede resultat.

Indikationer og kontraindikationer til kirurgi

Åben hemorrhoidektomi er angivet i følgende tilfælde:

• hvis hæmorider diagnosticeres i fjerde fase. Dette er en allerede kørende lidelse, der kræver øjeblikkelig kirurgisk indgreb. Sådanne situationer opstår ofte på baggrund af bashfulness hos patienter, der simpelthen er flov over deres problemer, og derfor i lang tid - i virkeligheden - til sidst, besøger de ikke lægen. Lancerede hæmorider er karakteriseret ved udvikling af terminale processer, når betændte hæmorider ikke kun falder ud, men begynder at dø af. Det er vigtigt at forstå, at manglende behandling i dette tilfælde kan være dødelig;
• hvis tilstedeværelsen af ​​kombinerede hæmorider er noteret. Det er kendt, at han er ekstremt dårligt konservativ, det vil sige medicinsk behandling. Fraværet af positive resultater fra klassisk terapi kræver brug af minimalt invasive metoder. Hvis de ikke hjælper, udpeges udskillelsen af ​​hæmorider ved metoden fra Milligan-Morgan;
• der er alvorlig blødning, der truer en patient med betydeligt blodtab og som følge heraf udviklingen af ​​anæmi. I dette tilfælde spiller sygdomsfasen ikke nogen rolle. Blødning kan udløses af forskellige faktorer, herunder mekanisk, når patienten ikke følger forsigtighedsreglerne og regelmæssigt beskadiger de betændte hulskarber, der er mættet med blod;
• hvis minimalt invasive behandlingsmetoder ikke gav det forventede resultat eller endog provokeret udviklingen af ​​komplikationer.

Faktisk kan hæmorrhoidektomi ordineres på et hvilket som helst stadium af hæmorider, undtagen den oprindelige, det vil sige den første. For eksempel kan nodene i den anden udviklingsstadium være meget store, hvilket ikke kun giver patienten stor ulejlighed, men fremkalder også konstant forstoppelse, blødning og ubehagelig smerte. I tredje etape er der et regelmæssigt tab af kegler, som konstant skal nulstilles. Udslipede noder kan også blive påvirket - dette er en meget farlig patologi, der kræver øjeblikkelig behandling.

Det er bemærkelsesværdigt, at det ikke anbefales at arbejde på personer under 35 år, undtagen i meget alvorlige tilfælde. Faktum er, at den unge krop vil forhindre at opnå en langsigtet effekt fra kirurgisk indgreb, hvorfor risikoen for tilbagefald stiger markant. Derfor er hæmorhhoidektomi normalt ordineret til personer ældre end fyrre år.

Der er andre kontraindikationer ud over alderen. Først og fremmest er det tilstedeværelsen af ​​forskellige tarmsygdomme, især de der ledsages af en udtalt inflammatorisk proces, problemer med det menneskelige immunsystem, samt ændringer i den onkologiske natur. Det samme gælder for ældre mennesker, der desuden har alvorlige patologier i det kardiovaskulære system.

Den åbne type hemorrhoidektomi kirurgi er ret traumatisk. Derfor forventer patienten efter operationen et langt opsving. Sårheling udføres på et sted, hvor bakterieforurening er konstant til stede. Derfor vil en svag immunitet ikke være i stand til at klare det, hvilket kan forårsage udseendet af sådanne farlige komplikationer som paraproctitis eller purulent fistel.

Ubetingede kontraindikationer gør hemorrhoidektomi umulig.

Behandling i dette tilfælde udføres ved hjælp af en kombination af lægemiddelbehandling og moderne minimalt invasive procedurer.

Teknik for hemorrhoidektomi kirurgi ifølge Milligan-Morgan

Succesen for næsten enhver kirurgisk indgriben afhænger i høj grad af det korrekte præoperative præparat, og hæmorrhoidektomi er ingen undtagelse. Før manipulation er det afgørende at gennemføre undersøgelser af de indre organer, for at tage alle de nødvendige tests for at sikre, at patienten er klar til operation. En dag før patienten er forbudt at spise mad. Det er også ønskeligt at begrænse mængden af ​​væske du drikker. Umiddelbart før operationen bruger de en rensende enema, som frigør tarmene og endetarmen fra afføringen.

Kirurgisk indgreb udføres udelukkende under stationære forhold. Det er ret smertefuldt, og kræver derfor bedøvelse. Som regel er den lokal - for dette sker en passende indsprøjtning i coccyge rygraden. I nogle tilfælde er det ikke muligt at gøre dette på grund af en patologisk ændring i en given afdeling. Så ty til generel anæstesi. Det kan gøres ved intubation eller intravenøs administration af anæstetiske lægemidler.

Patienten er placeret på et specielt proktologisk bord, hvor han ligger på ryggen, og hans ben er spredt fra hinanden og lidt hævet. Denne situation er nødvendig for at blodet skal bevæge sig væk fra bækkenet og derved undgå unødigt blodtab under operationen.

Et specielt spejl sættes i anusen, som ikke kun hjælper med at visualisere det kirurgiske felt, men udvider også anusen til mere bekvemt arbejde hos kirurgen. Dernæst er en grundig behandling af den nedre endetarm, anal sfincter og den anorektale region som helhed ved hjælp af effektive antiseptiske præparater, for eksempel betadin.

Disse forberedende aktiviteter slutter. Derefter udføres operationen direkte:

• Ved hjælp af et anoskop undersøger lægen den aktuelle tilstand af de betændte hæmorider og træffer en beslutning om hvilke formationer der skal fjernes;
• Ved hjælp af en speciel klemme indfanger kirurgen knuden ved sin base;
• knudebenet er syet med passende suturmaterialer. Dette er nødvendigt for at fratage den patologiske dannelse af blodforsyningen;
• efter at knuden ikke længere føder på blod, udføres en excision. For at gøre dette skal du bruge elektrokoagulationsinstrument eller skalpel, der arbejder på basis af ultralyd;
• den opståede kapillærblødning stoppes ved hjælp af en elektrokoagulator, som forbrænder små blodkar;
• Den sidste fase af operationen er placering i den nedre del af endetarmen af ​​et særligt absorberende materiale, som vil absorbere blod eller en tampon gennemblødt med bakteriedræbende eller hæmostatiske (hæmostatiske) præparater.

Det er vigtigt - sår på stedet for udskæring af knuderne, når åben hæmorrhoidektomi ikke sutureres. Lav blødning, som endvidere allerede er stoppet, gør tomponade af endetarm irrelevant. Dette er meget godt for patienten, da en sådan storskrinet fremmedlegeme i anuset vil give ham stor ulempe.

Efter operation med denne teknik kan der opstå nogle komplikationer. Først og fremmest bløder det. Derfor forbliver patienten efter en operation i hospitalet under tilsyn af læger. Hvis blødningen fortsætter i lang tid, vil yderligere ligering af rektalkarrene være nødvendig.

Problemer med afføring. Generelt skyldes dette patientens psykologiske egenskaber, da det kun er elementært for ham at gå på toilettet straks efter et så komplekst kirurgisk indgreb. Dette kan dog skyldes en specifik patologi, nemlig ved indsnævring af anus. En erfaren kirurg kan let genoprette den naturlige elastisitet hos den analse sphincter, som automatisk eliminerer den problematiske afføring.

Problemer med vandladning er en anden almindelig komplikation, som normalt forekommer hos mænd. På mange måder sker dette som et resultat af anus tamponation. For at eliminere dette fænomen kan du bruge kateterisering.

Hæmatom er en farlig komplikation, som er akkumulering af blod under den rektale slimhinde. Det kan vokse i størrelse, indtil anus er helt lukket, samt levere meget smerte. Situationen forværres af, at hæmatom kun kan fjernes kirurgisk.

Metode ændringer

Det er ret logisk, at med tiden blev hemorrhoidektomi ifølge metoden fra Milligan og Morgan konstant forbedret. Det er blevet meget mindre smertefuldt, traumatisk og farligt for menneskers sundhed. Til dato er to modifikationer af denne kirurgiske indgreb mest populære:

Metoden er på mange måder ligner den åbne metode, men den har en grundlæggende forskel - sår på stedet af udskårne hæmorider er tæt sutureret. Følgelig forsvinder behovet for at installere forskellige afløb, tamponering og andre manipulationer, som komplicerer den postoperative periode for patienten. En sådan operation er meget nyttig, hvis patienten har problemer med blodkoagulation. Sårheling udføres flere gange hurtigere. På grund af dets effektivitet er den lukkede type hemorrhoidektomi en prioritet i mange lande med udviklet medicin, for eksempel i USA.

Denne teknik har imidlertid ulemper:

• den er kun effektiv til patienter med små hæmorider
• der er altid risiko for sømdivergens, hvilket kan forårsage alvorlig blødning;
• udseende af puffiness;
• der er mulighed for en abscess;
• I nogle tilfælde bemærkes vandladningsproblemer.

I lyset af den rektale slimhinder er indsnævring af anus mulig.

Den moderne behandlingsmetode, som teoretisk kan henføres til de minimalt invasive typer kirurgisk indgreb. Essensen af ​​denne operation ligger i, at i stedet for traditionelle excisioninstrumenter anvendes en højteknologisk laser. En vigtig fordel ved denne metode er, at den cauterizes skæringsstedet, hvilket gør risikoen for blødning væsentligt reduceret.

Store hæmorider udskæres i skærefunktionen, små kan simpelthen fordampe. Den postoperative periode efter en sådan indgriben reduceres væsentligt. Risikoen for at udvikle forskellige komplikationer falder også.

At besvare spørgsmålet om, hvad der er hæmorhidektomi, er umuligt for ikke at nævne, at denne operation er bredt tilgængelig i vores land.

Funktioner af operationen hemorrhoidectomy i Milligan-Morgan

Lanceret hæmorider kan ikke helbredes ved konservative metoder. Hemorrhoidectomy vil hjælpe med at løse problemet med overgroede kegler.

Milligan-Morgan-operationen gør det muligt at slippe af med store knuder og undgå tilbagefald.

Proceduren er effektiv, men svært, patienten har brug for en lang genopretningstid.

Funktioner af operationen

Hemorrhoidectomy er en radikal måde at slippe af med voksende knuder. Normalt er det ordineret til hæmorider i 3. eller 4. fase, men i nogle tilfælde er kirurgi muligt i 2 trin. Lægen accepterer denne beslutning, hvis knuderne er store, smertefulde, og der er en mistanke om deres hurtige vækst.

Kernen i proceduren er fjernelse af hæmorroide knuder og dele af slimhinden omkring dem. Operationen er opdelt i 2 typer.

Med en lukket hemorrhoidektomi efter udskæring af knuden syges kanterne sammen. Dette fremskynder helingsprocessen, reducerer risikoen for infektion, reducerer genopretningsperioden.

Denne procedure kan udføres under lokalbedøvelse, den er velegnet til patienter, som ikke tolererer generel anæstesi.

Med en åben hemorrhoidektomi såres ikke såret, efter nogle uger heler det helt og lader ingen grove ar. Milligan-Morgan-metoden er god i mangel af tung intern blødning.

Milligan-Morgan hæmorrhoidektomi involverer brug af anæstesi eller anvendelse af epiduralanæstesi; indlæggelse i 5-7 dage er påkrævet.

Nogle gange udfører kirurger en anden type operation. Med den er knuden ikke skåret, slimhinden ved siden af ​​den er indsnævret. Gennem snittet fjernes beskadiget væv, så sårkanterne sys.

En sådan operation er indikeret for store lokale noder, udføres under generel anæstesi og kræver hospitalsindlæggelse. Valget af typen hemorrhoidektomi afhænger af patientens tilstand og klinikens evner, og beslutningen træffes af den behandlende læge.

Hovedkontraindikationer

På trods af at denne operation er ordineret til patienter med svær sygdom, er der kontraindikationer, der begrænser proceduren.

Kontraindikationer omfatter:

1. Patientens alder. Excision af knuderne er sjældent foreskrevet for ældre patienter, i hvilket tilfælde prokologer bruger klassisk medicinsk terapi til hæmorider.
2. Alvorlige kroniske sygdomme (Crohns sygdom, hjertesvigt, medfødt hjertesygdom).
3. Aids og tilstedeværelsen i patientens humane immundefektvirus.
4. Autoimmune sygdomme (systemisk lupus mv.).
5. Maligne tumorer.

Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: operationsteknik

Inden hæmorrhoidektomi i Milligan-Morgan gennemgår patienten et fuldstændigt blodtal. Umiddelbart på dagen for proceduren, er hele håret barberet på området for at være kirurgi, får patienten en rensende enema.

Det er nødvendigt at fuldstændigt rydde endetarm fra fækale masser. På operationens dag modtager patienten ikke mad, drikke er også begrænset.

Området til operationen behandles med et vandbaseret desinfektionsmiddel. Under proceduren ligger patienten på ryggen, hans ben er fastgjort i specielle understøtninger.

Det operative felt afskæres ved anæstesi (novokain eller lidokain). Derefter med dilatatorens hjælp skylles anus fra hinanden, rektummet desinficeres og tørres med en vatpind.

Noder trækkes gennem anus med en klemme og behandles sekventielt. For det første er knudebenet syet med en tråd og fikseret, så knuden er udskåret med en skalpel, og tråden på benet er stramt fast.

For at reducere blodtab kan du bruge en elektrisk kniv samtidig med at du brænder blodkar. Med den lukkede drift af Milligan-Morgan såres såret, med åbne kanter fri.

Under udskæring af knuderne sikrer kirurgen at fragmenter af slimhinden forbliver mellem suturerne. Dette vil hjælpe med at undgå den efterfølgende indsnævring af analkanalen.

Sømene behandles med desinfektionsvæske og dækkes af en steril klud. For at fremskynde helingen bliver en tampon injiceret i anuset, gennemblødt i en antibiotisk salve.

Og også, hvordan er minimalt invasive manipulationer:

Postoperativ periode

Den særlige karakter af hemorrhoidektomi kirurgi ifølge Milligan-Morgan er en ret lang opsvingstid.

Det tager normalt 5-6 uger, i nogle tilfælde kan perioden forlænges til 2 måneder. Med lukket gastroidektomi opstår heling hurtigere, efter 4 uger genopretter patienten.

I de første 2 dage efter operationen modtager patienten ikke mad, drikke er også begrænset. På den tredje dag er vandpudder, kogte æg eller vegetabilske pureer tilladt.

Ved udgangen af ​​den første uge introduceres bouillon eller dampet fjerkrækød eller magert fisk i menuen. Efter 2 uger kan patienten spise mejeriprodukter, brød, supper.

Efter afslutningen af ​​anæstesien oplever patienten ubehag, hvilket fjernes ved anæstesi i form af tabletter eller injektioner. For at fremskynde helbredelse og forhindre betændelse, kan du tage bade med kaliumpermanganat eller lave lotioner med kamilleekstrakt.

Methyluracils suppositorier og salve med samme aktive ingrediens har en god effekt. Umiddelbart efter operationen skal patienten overholde sengeluften, så det er nødvendigt at øge motoraktiviteten gradvist.

I mangel af blødning kan du deltage i Kegel gymnastik, som styrker bækkenbundens muskler og forbedrer blodcirkulationen. Det er strengt forbudt at løfte vægte, hoppe og lave pludselige bevægelser.

Mulige komplikationer

Den farligste periode er de første 2 dage efter operationen. Det er på nuværende tidspunkt, at komplikationer oftest identificeres. Mulige komplikationer omfatter:

1. Blødning. Opstår når en afføring svækkes eller løsnes. De kræver ikke behandling, i nogle tilfælde er hæmostatika ordineret.
2. Urinretention Det opstår på den første dag og kan forårsage betændelse. Hvis stagnation opdages, udskilles urinen ved hjælp af et kateter.
3. Reduktion af analkanalen. Opstår på grund af utilstrækkelig kvalifikation af kirurgen, når der under operationen sættes suturerne for tæt, uden huller. Korrigeret med plast eller installation ekspander.
4. Purulent fistel. Der opstår smitte eller beskadigelse af slimhinden under suturering. Behandles med antibiotiske injektioner.
5. Betændelse og hævelse. Årsagen er infektion under eller efter operationen. Kræver et kursus af antibiotika og dressinger med anti-edema salver.

Ved rettidig påvisning er komplikationer let elimineret og forsinker ikke genopretningsperioden. Før udskrivning gennemgår patienten en generel rektal undersøgelse, der bekræfter, at operationen blev udført korrekt.

Tips og anbefalinger fra prokologen

Efter slutningen af ​​genopretningsperioden anbefales patienten en skånsom kost med en tilstrækkelig mængde fibre og vitaminer. Det er tilrådeligt at spise små portioner, ikke at spise stegte og fede fødevarer, krydderier, rødt kød, alkohol. For at forhindre gentagelser bør det daglige kalorieindtag ikke overstige 2500 kilokalorier.

Det er nødvendigt at helt stoppe med at ryge, undgå stress. En fuld nats søvn er meget vigtig.

Kosttilskud og vitaminkomplekser med jern, kalium og magnesium, som tager kurser på 2-3 måneder, er nyttige til forbedring af trivsel.

For at undgå tilbagefald vil det hjælpe moderat fysisk aktivitet uden overspænding. En patient, der har gennemgået hemorrhoidektomi, kan bruge gåture med moderat tempo, svømning, orientalsk rehabiliteringspraksis.

Det anbefales at undgå træning med vægtløftning, traumatisk sport, maraton, ridning. Ved overholdelse af alle recepter er det muligt at udskyde mulige tilbagefald i 10-15 år. I mange tilfælde er der en komplet kur.

konklusion

Milligan-Morgan's kirurgi er en kompleks intervention, der er angivet i tilfælde af avancerede eller komplicerede hæmorider. Dens succes afhænger af kirurgens og patientens disciplin.

Fuld opsving garanteres med nøje overholdelse af lægenes recept og opmærksomhed på dit eget velbefindende.

Nyttig video

I videoen nedenfor kan du se hele processen med Milligan-Morgan hemorrhoidectomy kirurgi: