Fenilin eller warfarin, som er bedre

Fenilin hæmmer aktiviteten af ​​komponenterne i protrombinkomplekset dannet i leveren. Det aktive farmaceutiske stof af lægemidlet - phenindion, ud over den antikoagulerende virkning, reducerer indholdet af lipider.

Lægemidlet er tilgængeligt i form af tabletter, der kan bruges hjemme til behandling og forebyggelse af sygdomme forårsaget af dannelse af blodpropper. Hele behandlingen bør overvåges indikatorer for protrombin.

Den gennemsnitlige pris på et lægemiddel fra en ukrainsk producent er ca. 200 rubler. Anmeldelser af fenilina indikerer en god effektivitet af lægemidlet. Patienterne bemærker, at med passende dosisudvælgelse er det muligt at opretholde optimale blodkoagulationshastigheder for en bestemt sygdom, men lægemidlet forårsager ofte næseblod og subkutane hæmatomer.

Farmakologiske egenskaber

I processen med blodstørkning involverer stof (prothrombin, F VII, IX, X), hvilket ikke er muligt syntese K. Lægemidlet absorberes hurtigt uden vitaminer, overvinder barrieren mellem blodet og leveren ophobes i væv.

Lægemidlet blokerer syntesen af ​​den aktive form af vitamin K, hvilket resulterer i, at produktionen af ​​koagulationsfaktorer falder, protrombin- og tromboplastintiden forlænges.

Leveren indeholder en forsyning med vitamin K, så udviklingen af ​​fenilina udvikler langsomt. Faldet i koagulationsfaktorer er mest udtalt efter 30 timer.

Indikationer for brug

Lægemidlet Fenilin er beregnet til forebyggelse og behandling af:

• Tromboflebitis.
• PE.
• Postoperativ trombose.
• Embolisk slagtilfælde.
• Tromboemboliske komplikationer efter et hjerteanfald.

Ved kontinuerlig brug foreskrives lægemidlet efter proteser, hjerteventiler, stentplacering.

Kontraindikationer

Lægemidlet til reduktion af blodpropper tages ikke under menstruation, graviditet, amning, anæmi, efter nylige kirurgiske indgreb og fødsel.

Lægemidlet er absolut kontraindiceret i:

1. Aneurisme.
2. Hæmofili, trombocyt dysfunktion.
3. Hemorragisk diatese.
4. Levercirrose.
5. Øget vaskulær permeabilitet.
6. Leverdysfunktion.
7. Inflammation af perikardiet.
8. Ulcerative læsioner i fordøjelseskanalen.
9. Maligne tumorer.

Fenilin, ifølge instruktionerne, er ikke ordineret til patienter med protrombinniveauer op til 70%, dem der ikke er i stand til at tage prøver eller uafhængigt overvåger koagulationsindikatorer.

Med alderen øges følsomheden for antikoagulerende virkning. For at reducere risikoen for blødning, skal du især hente dosis ældre patienter.

Bivirkninger

Med den forkerte dosis kan langvarig brug forårsage blødning i fordøjelseskanalen, blødning i musklerne, vaginal blødning. For at undgå alvorlige konsekvenser undersøges blod regelmæssigt for koagulationshastigheden (INR).

I sjældne tilfælde øges niveauet af leverenzymer, gulsot fremkommer.

Organer i fordøjelseskanalen til pillen reagerer ofte med kvalme, diarré, opkastning. Meget sjældent forstyrrer lægemidlet knoglemarvshomatopoiesen. Antallet af granulocytter, leukocytter falder.

De hyppigste bivirkninger, der opstår ved behandling med Finilin, er:

• Hudallergiske reaktioner.
• Hovedpine.
• Ukompliceret blødning fra munden, næse.
• En lille mængde blod i urinen.

Det er vigtigt! Store doser alkohol i kombination med Finilin overbelaster leveren, kan fremkalde cirrose og giftig hepatitis.

Drug interaktion

Fenilins virkning er reduceret: barbiturater, meprotan, lægemidler, som øger urindannelsens hastighed og neutraliserer saltsyre, vitaminer C og K, orale præventionsmidler, ginseng og St. John's wort.

Anvendelsen af ​​lægemidlet med NSAID, aspirin, penicillin antibiotika øger risikoen for blødning. Action fenilina øge: trombolytika, narkotiske analgetika, antibiotika, steroider, omeprazol, metronidazol, tricykliske antidepressiva, kvan, salvie, ginkgo biloba.

Patienten skal fortælle lægen, hvilke lægemidler han tager for at vælge dosis fenilin og også rådføre sig med valg af vitaminkomplekser, medicinske urter.

Anvendelsesmåde

Den daglige mængde medicin til hver patient vælges individuelt under hensyntagen til indikatorerne for INR.

Begynd behandlingen med en lille dosis på 0,12-0,18 g, som er opdelt i 3-4 doser. På den anden dag reduceres mængden af ​​lægemidlet til 0,09-0,15 g, hvorefter det tages i 0,03-0,06 g i to doser. Den daglige dosis må ikke overstige 0,2 gram. Doseringen kan variere fra protrombinniveau. PTI opretholdes ved 40-60%. En indikator på mindre end 40% betragtes som farlig, og lægemidlet er annulleret.

For at forhindre tromboemboliske komplikationer tager 0,03 g pr. Dag. Fenilin, som angivet i brugsanvisningen, med akut trombose anbefales at tage med heparin. Antikoagulant terapi udføres med en obligatorisk undersøgelse af koagulationshastigheden. I beslutningen om at afbryde lægemidlet reduceres dosis gradvist. Lægemidlet skal annulleres et par dage før operationen.

Du må ikke ændre dosen selv. Overdosering manifesteres ved blødning og blødning. Prothrombintiden normaliseres ved administration af vitamin K. Ved massiv blødning anvendes plasma.

Applikationsfunktioner

Under antikoagulant terapi er det nødvendigt at undgå intramuskulære injektioner, begrænse erhverv til traumatisk sport.

Du bør kontakte din læge, hvis du oplever følgende symptomer:

1. Blødning.
2. Sort farveafføring.
3. Blod i urinen.
4. Rigelig menstruation.
5. Spots på peritoneum, hofter.
6. Hæmatomer forekommer uden årsag.

Virkningen af ​​fenilina påvirker nogle fødevarer. Ekskluder dem fra kosten helt ikke nødvendigt, kun for at reducere forbruget.

En masse vitamin K findes i grønne grøntsager: spinat, watercress, grønne ærter, kål, broccoli. Det er nødvendigt at begrænse:

• Grøn og sort te.
• Sojabønne og olivenolie.
• Kalvekød, lam.
• Oksekød lever
• Jordbær, Tranebær.
• Persille, grønne og løg.

analoger

Tilmeld dig en læge, der arbejder i din by, kan være direkte på vores hjemmeside.

Sincumar har samme kontraindikationer, frigivelsesform og bivirkninger. Under brug er det nødvendigt at overholde forsigtighedsreglerne. Lægemidlet er 2,5 gange dyrere end Fenilin.

Tilsvarende er warfarin mindre giftig, men koagulationsovervågning og dosisjustering er også påkrævet. Lægemidlet produceres i Danmark, Rusland, de baltiske lande, det adskiller sig fra pris. Mange patienter foretrækker danske tabletter. Prisen på Warfarin Nycomed 2,5 nummer 100 omkring 180 rubler.

Xarelto er en anden virkningsmekanisme, hæmmer enzymet, der aktiverer prothrombin. Xarelto fremkalder også bivirkninger, men har færre kontraindikationer, er kompatibel med næsten alle almindeligt anvendte lægemidler. Ved anvendelse er det ikke nødvendigt at overvåge indikatorer for koagulabilitet. Den eneste ulempe er den høje pris. Et hundrede piller koster omkring 9 tusind rubler.

Det anbefales ikke at ændre lægemidlet uden konsultation. Hvis du skal udskifte Fenilina, vælger lægen analoger og dosering. For de fleste patienter er Xarelto ikke tilgængelig på grund af omkostninger.

Hvad er bedre Fenilin eller Warfarin? Begge lægemidler virker på samme måde, terapien udføres med den obligatoriske kontrol med koagulering.

Problemet med at vælge et antikoagulant til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med atrieflimren

EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratov State Medical University, Saratov State Medical University VI Razumovsky Ministeriet for Sundhed i Rusland

Gennemgangen præsenterer litteraturdata om problemet med tromboemboliske komplikationer ved ikke-valvulær atrieflimren, på træk ved antikoagulant terapi i denne patologi og de vanskeligheder, der opstår ved valget af et lægemiddel til forebyggelse af slagtilfælde.

Atrieflimren: relevans

Atriafibrillering (AF) er den mest almindelige arytmi i klinisk praksis, der tegner sig for omkring en tredjedel af indlæggelser for hjertearytmi [1,2]. Hyppigheden af ​​forekomsten i befolkningen er 1-2%; og dette tal vil sandsynligvis stige i de næste 50 år [3,4].

Tromboemboliske komplikationer af atrieflimren

AF er forbundet med en øget risiko for død, slagtilfælde og andre tromboemboliske komplikationer (TEC), forringelse af livskvaliteten, nedsat træningstolerance og venstre ventrikulær dysfunktion. Dødelighed hos patienter med AF fordobles uanset andre kendte forudsigere af død [1,5,6,7].

Risikoen for at udvikle iskæmisk slagtilfælde hos patienter med AF er 15% om året, og risikoen stiger selv med asymptomatisk AF. [1,5,8,9]. Andelen af ​​slagtilfælde forbundet med arytmi i den samlede kohort forårsager slagtilfælde fra 7 til 37%, og det øges markant i alderdommen. Det er kendt, at hver fjerde patient med atrieflimren afslører tegn på akut slagtilfælde efter MR. Følgelig er der et "omvendt" forhold mellem disse sygdomme. Således er forekomsten af ​​atrieflimren hos patienter med kryptogent slag fra 8 til 12%. I den forbindelse anbefales daglig overvågning af EKG til alle patienter med slagtilfælde.

I de fleste tilfælde er årsagen til tromboemboliske komplikationer af AF uden beskadigelse af hjerteapparatet i hjertet trombose i venstre atrium, og oftere øre [10-12].

Stratificering af risikoen for tromboemboliske komplikationer hos patienter med atrieflimren

Stratificering af risikoen for gennemførlighedsundersøgelser kan helt sikkert bidrage til at lette byrden af ​​AF forbundet med tromboembolisme [13]. Identifikation af kliniske faktorer forbundet med risikoen for slagtilfælde førte til udvikling af forskellige skalaer til vurdering af sandsynligheden for dens udvikling. Den mest enkle og tilpassede til det virkelige liv er CHADS2-skalaen [13], som er baseret på scoring af risikofaktorer hos patienter med ikke-valvulær AF. Denne skala anbefales at anvende til den første vurdering af risikoen for slagtilfælde hos en patient med ikke-valvular AF [5].

I 2010 blev CHADS2-skalaen ændret, og der blev tilføjet en række nye slagtilfældefaktorer. En ny skala til vurdering af risikoen for slagtilfælde kaldes CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASs er den engelske forkortelse for slagtilfælde risikofaktorer, slagtilfælde / TIA / systemisk tromboemboli, hjertesvigt, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes, slagtilfælde, vaskulær sygdom, alder 65-74 år og kvindelige køn. Ifølge denne skala vurderes 2 point: slagtilfælde / TIA og alder ≥75 år. Resten af ​​risikofaktorer - alder 65-74 år, hypertension, diabetes, hjertesvigt, tilstedeværelsen af ​​vaskulær sygdom (myokardieinfarkt, tilstedeværelsen af ​​aterosklerotisk plak i aorta, perifere kredsløbsforstyrrelser, herunder revaskularisering, amputation eller angiografiske tegn på stenose af arterierne), kvindeligt køn - anslået til et punkt hver.

CHA2DS2VASc-skalaen anbefales med henblik på en grundig søgning efter risikofaktorer hos patienter med en CHADS2-indeksværdi på mellem 0 og 1 point [1.5].

Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer

De vigtigste retninger for slagtilfælde forebyggelse

Talrige kliniske undersøgelser (AFASAK, SPAF I, CAFA, EAFT, BAATAF og andre) har overbevisende bekræftet effektiviteten af ​​antitrombotisk behandling hos patienter med AF [15-19].

Blandt anti-trombotiske lægemidler blev antiplateletmidler og antikoagulanter anvendt til at forhindre gennemførlighedsundersøgelser i observationsårene. Blandt antiplatelet midler er anvendelsen af ​​acetylsalicylsyre i forskellige doser fra 50 til 1300 mg / dag som monoterapi den mest undersøgte [20].

8 randomiserede forsøg med i alt 4876 patienter blev evalueret forebyggende effekt af trombocythæmmende behandling, hovedsagelig ASA sammenlignet med placebo til forebyggelse af tromboemboli hos patienter med atrieflimren [21]. Den mest gunstige resultat er registreret i SPAF-I undersøgelse, hvorefter risikoen for slagtilfælde under behandling med ASA 325 mg / dag faldet i forhold til placebo med 42% [21]. Graden af ​​risikoreduktion i forskellige kliniske grupper var signifikant forskellige (94% blandt patienter, der er egnede til behandling med warfarin, og kun 9% af patienter, for hvem behandling med warfarin var uacceptabel). Derudover var ASA mindre effektiv hos mennesker over 75 år og forhindrede ikke alvorlige eller tilbagevendende slagtilfælde [5].

Blandt indirekte antikoagulanter til forebyggelse af forundersøgelsen blev anvendt: monokumariny (warfarin sinkumar) bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) indandioner (fenilin) ​​I klinisk praksis, hidtil anvendte warfarin og fenilin. Forberedelser fra gruppen af ​​dicoumariner og cyclocumariner anvendes praktisk taget ikke.

I løbet af de sidste 10-15 år registreret en masse nye antitrombotiske lægemidler: antiblodplademidler (clopidogrel, prasugrel, Ticagrelor, blokkere glycoprotein IIb / IIIa-receptoren), inhibitorer af Xa faktor (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), direkte (selektiv) thrombininhibitorer (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Adskillige molekyler under kliniske forsøg (otamiksaban, drotrekodin alpha tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).

Den aktive anvendelse af indirekte antikoagulantia til forebyggelse af gennemførlighedsundersøgelser hos patienter med AF skaber naturligvis et andet problem - hæmoragiske komplikationer! Ved foreskrivelse af dem bør princippet om patientens sikkerhed for behandling være meget omhyggeligt observeret: en streng klinisk og i nogle tilfælde laboratoriekontrol er nødvendig.

Inden der påbegyndes antikoagulant terapi, er det også nødvendigt at vurdere risikoen for blødning. Europæiske eksperter antyder, at anvendelse af HAS-BLED indeks [5], der omfatter en vurdering af følgende indikatorer - arteriel hypertension, lever og nyre struktur, slagtilfælde, blødning historie, labil INR, alder over 65 år, tage visse lægemidler og alkohol. ≥3 indeksværdi indikerer en høj risiko for blødning og kræver særlig omsorg og opmærksomhed i udnævnelsen af ​​en hvilken som helst antitrombotisk lægemiddel.

Et vigtigt spørgsmål er stadig om timingen af ​​starten af ​​antikoagulationsbehandling for slagtilfælde at hindre en gentagelse af iskæmisk slagtilfælde. Individuelle patientkarakteristika, såsom indikationer for antikoagulation, mængden af ​​iskæmisk slagtilfælde, alder, reperfusionsbehandling kan antikoagulerende egenskaber påvirke beslutningen om hvornår man skal begynde antikoagulationsbehandling [22]. Baseret på dette er det underforstået, at denne type behandling kan påbegyndes selv i de første dage efter slagtilfælde.

Interessen for nye lægemidler, der påvirker hæmostasystemet, stiger, og dynamikken ved registrering af nye indikationer dikterer en regelmæssig gennemgang af anbefalinger vedrørende forskellige aspekter af antitrombotisk behandling.

I de følgende afsnit af dette værk tilbydes læseren en mere detaljeret analyse af effekten og sikkerheden af ​​vigtige lægemidler, der tidligere blev anvendt, og syntes relativt for nylig med det formål at forhindre slagtilfælde i ikke-valvulær atrieflimren.

Warfarin - oral antikoagulant indirekte aktion, undertrykker vitamin K-afhængigt syntese af biologisk aktive former af calcium-afhængige blodkoagulationsfaktorer II, VII, IX og X samt proteiner C, S og Z i leveren. Ved terapeutiske doser reducerer warfarin syntesen af ​​koagulationsfaktorer med 30-50% og reducerer deres biologiske aktivitet. Lægemidlet tages en gang efter et måltid, helst på samme tid (17-19 timer). Dosis af warfarin er valgt under INR's kontrol. Optimale INR grænser, der skal nås under behandling med indirekte antikoagu¬lyantami nonvalvular AF er 2,0-3,0.

Blandt antitrombotisk behandling til forebyggelse af feasibility study er warfarin det mest ordinerede lægemiddel. Antallet af hans udnævnelser i løbet af de seneste 6 år er steget med 45%. Denne utvivlsomme ledelse af warfarin er forbundet med dets påviste høje effekt hos patienter med AF og en høj risiko for slagtilfælde [23].

Fordelen ved warfarin sammenlignet med ASA er utvivlsomt en større reduktion under påvirkning af risikoen for slagtilfælde og total dødelighed hos patienter med AF - henholdsvis 62 og 26% [15,18,24].

Vellykkede resultater af undersøgelser af anvendelsen af ​​warfarin stål grund til effektiviteten af ​​kombinationsbehandling med warfarin og ASA i forebyggelsen af ​​tromboemboliske komplikationer hos patienter med atrieflimren med en høj og lav risiko (SPAF III, AFASAK II). Resultaterne af disse undersøgelser antyder, at kombinationen af ​​warfarin og ASA kan reducere risikoen for slagtilfælde med 36%, men dette øger risikoen for extrakraniel blødning [25,26].

Forsøger destination som alternativ til warfarin og clopidogrel kombinationer af ASA var ikke vellykket, og ACTIVE-W-undersøgelsen blev standset tidligt på grund af de åbenbare fordele ved warfarin [27]. Disse fordele er opnået med hensyn til slagtilfælde, emboli og kardiovaskulær død. Interessant var der ingen signifikant forskel i hyppigheden af ​​hæmoragiske komplikationer. Men hvis det er umuligt opgave vitamin K-antagonister hos patienter med en lav risiko for blødning af European Society of Cardiology i november 2010, anbefales det at anvende dobbelt trombocythæmmende behandling (aspirin og clopidogrel) som et alternativ til warfarin i AF [28].

Behovet for at opretholde optimal hypokoagulering i hele perioden med warfarinbrug bestemmer den ekstrem betydning af laboratoriekontrol! Manglende evne til at sikre laboratoriekontrol bliver en uoverstigelig hindring for brugen af ​​antikoagulantia.

Alt gjort forsøg på at lette, forbedret antikoagulation kvaliteten og effektiviteten af ​​kontrollerne er i øjeblikket reduceret til et multiplum af definitionen af ​​INR-niveauer, der binder patienten, til gengæld en tendens til at den pågældende laboratorium, ikke på trods af de eksisterende standarder i definitionen af ​​INR og anvendelse af internationale følsomhed indeks.

En anden repræsentant for de "gamle" orale antikoagulantia, fenilin, tilhører gruppen af ​​indandioner. Efter strukturen afviger fra de præparater af 4-hydroxycoumarin (monokumarinov), men virkningsmekanismen ligner dem; forårsager hypoprotrombinæmi forbundet med krænkelse af dannelsen af ​​prothrombin i leveren og forårsager en reduktion af formationen faktorer VII, IX, X. Fenilin kræver også anvendelse af multiple (2-3) har en ustabil virkning, og vigtigst er ekstremt toksisk (hæmning af hæmatopoiese, hepatotoksicitet). Indandioner har også en ejendommelig bivirkning - de maler palmer orange og urinrosa. Narkotika i denne gruppe er næsten ude af brug på verdensplan på grund af deres ustabilitet og toksicitet. Brugen af ​​den sidstnævnte gruppe er kun tilrådeligt, hvis du ikke kan bruge monokumariny, er uden tvivl den første linje! Den optimale antikoagulerende virkning, en enkelt anvendelse, bestemmer fordelene ved warfarin over phenylin.

I Rusland blev fenilin brugt i lang tid på grund af manglende valg, og warfarin blev kun brugt siden 2001. I løbet af årene blev warfarin i vores land hurtigt udbredt og næsten udslettet fenilin fra praksis.

Narkotika - et alternativ til warfarin. Fordele og ulemper

Indtil for nylig var de eneste orale antikoagulantia med velprøvet klinisk effekt i ikke-valvulære AF vitamin K-antagonister, warfarin. Narkotika i denne gruppe har imidlertid mange funktioner, der i høj grad hæmmer deres korrekte brug i praksis. Effektens afhængighed i mange tilfælde (køn, alder, race, kost, samtidig behandling, tilstedeværelse af visse sygdomme samt visse genetiske egenskaber) dikterer således behovet for individuel dosisvalg ved anvendelse af INR. Som tidligere nævnt kræver sikkerheden ved brug af warfarin regelmæssig overvågning og om nødvendigt dosisjustering, hvilket er vanskeligt for nogle patienter. Derudover er det kendt, at manglende en patient i et terapeutisk "vindue" er endnu mere farligt ved dets virkning end det fuldstændige fravær af antikoagulant terapi.

Antallet af patienter med dårligt kontrolleret INR i Rusland er signifikant højere end i Vesteuropa og USA og overstiger ofte 50% af dem, der får warfarin. Sidstnævnte understreger endnu en gang vigtigheden af ​​muligheden for alternativ behandling.

Søgningen efter nye orale antikoagulantia, der er effektive, sikre og nemme at bruge, har primært fokuseret på direkte trombinhæmmere og faktor Xa-hæmmere.

Det første lægemiddel var ximelagatran, en direkte hæmmer af thrombin (faktor IIa). Undersøgelser af SPORTIF III og SPORTIF V bestemmer en fast dosis ximelagatran og dets virkning og sikkerhed, der kan sammenlignes med warfarin [29,30]. Patienterne blev randomiseret til at modtage ximelagatran oralt i en dosis på 36 mg 2 gange dagligt eller warfarin under kontrol af INR-niveauet. Komfort til modtagelse og manglende behov for laboratoriekontrol var værd at lægge opmærksomheden på det medicinske samfund på trods af manglen på klare fordele i forhold til warfarin. Imidlertid blev lægemidlet ret ret hurtigt efter frigivelsen af ​​ximelagatran på det farmaceutiske marked på grund af dets hepatotoksicitet.

Direkte Trombinhæmmere - Dabigatran Etexilat

Dabigatranetexilat - et stof fra gruppen af ​​direkte thrombininhibitorer, er et prodrug, der er et serum esterase hurtigt omdannet til dabigatran - stærkt direkte thrombininhibitor. Dabigastran har en hurtigvirkende effekt og en retfærdig farmakokinetisk effekt. Derfor et forudsigeligt og stabilt resultat.

Det er meget vigtigt, at dabigatran har lave lægemiddelinteraktioner og lave fødevareinteraktioner. En af de vigtigste fordele ved dette lægemiddel over warfarin er, at det ikke kræver rutinemæssig laboratorieovervågning af det hæmatostatiske system. Der er to former for administration af lægemidlet - 110 eller 150 mg 2 gange om dagen.

Effekten og sikkerheden af ​​dabigatran versus warfarin blev undersøgt i RE-LY-undersøgelsen. Kriteriet for inkludering i undersøgelsen var tilstedeværelsen af ​​ikke-valvulær AF i kombination med mindst en yderligere risikofaktor. Et slagtilfælde var hos 12,5% af patienterne, TIA - hos 9,2%; 1,7% af deltagerne ramte begge betingelser. Denne klasse forskellig fra den generelle befolkning undersøgelser anslår skala CHADS2 højere (1, 2 og ≥3 punkter var 0, 10 og 90% vs. 41 patienter, 41 og 18% i den almindelige befolkning, henholdsvis).

Den mest effektive dosis af dabigatran er 150 mg to gange om dagen. Ved denne dosis undersøgelsen RE-LY narkotika betydeligt reducerede risikoen for slagtilfælde sammenlignet med warfarin, og adskilte sig ikke fra ham om risikoen for større blødninger. I denne dosis bør lægemidlet ordineres til de fleste patienter med AF. Udvælgelse mindre effektiv, men sikrere dosis på 110 mg to gange dagligt er muligt i patienter med et højere risiko for alvorlig blødning, fx alder 75 år eller ældre, det moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance på 30-50 ml / min), indekset HAS- BLED≥3, samtidig anvendelse af P-glycoproteinhæmmere, historie af gastrointestinal blødning.

Undersøgelsen RE-LY omfattede ikke patienter med ventrikulær hjertesygdom, hvilket ikke giver mulighed for at bedømme effekten og sikkerheden af ​​dabigatran hos sådanne patienter. Hos patienter med uopereret ventrikulær hjertesygdom og AF svarer det anbefalede niveau af antikoagulation til behandling med warfarin (INR 2.0-3.0) til det hos patienter med ikke-valvulær AF. I sådanne tilfælde kan dabigatran sandsynligvis være et alternativ til warfarin. Patienter med prostetiske hjerteklapper kræver imidlertid mere intensiv antikoagulering, og indtil færdiggørelsen af ​​sammenlignende studier bør warfarin derfor prioriteres. Desuden betragtes valvular AF som en kontraindikation for at tage dabigatran.

I Ken Uchinos arbejde blev det bemærket, at brugen af ​​dabigatran er forbundet med en tendens til at øge risikoen for myokardieinfarkt i modsætning til warfarin, hvilket bidrager til dets forebyggelse; Disse forskelle var dog ikke statistisk signifikante. [31].

Papiret Gage b, f analyseret RE-LY undersøgelse for at fastslå, om oversættelse patienter på warfarin, dabigatran. Det konkluderes, at i betragtning to gange daglig administration og en højere risiko for ikke-hæmoragiske bivirkninger af dabigatran oversættelse til patienter, der allerede får warfarin med god INR kontrol på dabigatran kan være uhensigtsmæssigt i nogle tilfælde. Ved udvælgelsen af ​​patienter med AF og mindst 1 yderligere risikofaktor for slagtilfælde, der kan have gavn af behandling med dabigatran i stedet for warfarin, bør tage hensyn til de individuelle karakteristika for de patienter, herunder evnen til at holde sig til modtagetilstand 2 p / dag, tilgængeligheden af ​​henvisningen antikoagulation program for rutinemæssig monitorering af INR patientens præferencer, behandlingsomkostninger og andre faktorer [32]. Hvis INR hos en patient styres med besvær, den stigende labilitet indeksværdi øget dabigatran og dens bidrag til forebyggelse af slagtilfælde og dødelighed. Baseret på denne forskning i 2010 -. 2011 m henholdsvis dabigatran indtastet anbefalingerne fra American College of Cardiology, American Heart Association og hjerterytmen Society for behandling af patienter med apopleksi og AF som et alternativ til warfarin [33]

Det skal bemærkes, at den sidste post-marketing undersøgelse med analyse af data på mere end 20.000 patienter med atrieflimren behandlet med dabigatran viste en lavere risiko for blødning hos disse patienter end hos dem, der tager warfarin. [34]

Et alternativ til vitamin K-antagonister kan for tiden være en ny oral antikoagulant apixaban faktor Xa-hæmmer, som viste virkning til forebyggelse af venøs trombose og emboli [35,36].

Apixaban er en kraftig direkte hæmmer af Xa-faktor, reversibelt og selektivt blokering af det aktive centrum af enzymet. Apixaban ændrer værdierne af indikatorerne for blodkoagulationssystemet: forlænger protrombintid (PT), internationalt normaliseret ratio (MHO) og aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT). Ændringer i disse indikatorer, når du bruger lægemidlet, er mindre og individuelle. Derfor anbefales det ikke at bruge dem til at bedømme apixabans farmakodynamiske aktivitet.

For sikkerheden kan apixaban betragtes som sammenligneligt med aspirin. I en stor multicenter randomiseret Averroes undersøgelse sammenlignede effekten og sikkerheden af ​​apixaban og aspirin til forebyggelse af slagtilfælde i AF-patienter anerkendte uegnet til behandling med vitamin K-antagonister, blev terapeutiske effekt af apixaban spores i alle vigtige undergrupper af deltagere. Især blandt 764 patienter med stor risiko for slagtilfælde (apopleksi eller TIA) apixaban faldt mere end tredoblet frekvens primære effektmål (slagtilfælde og systemisk emboli): 2,5% vs. 8,3% per år under aspirinterapi (p 0 05). Rivaroxaban havde ingen effekt på dødelighed. Risikoen for hæmoragisk slagtilfælde i strukturen af ​​stor blødning faldt med 35% sammenlignet med warfarin. Forskellen i effektivitet mellem warfarin og rivaroxaban var kun i gruppen af ​​patienter, der ikke overtræder protokollen og ikke nægtes medicin. Denne metode er en statistisk analyse af "protokol" kunstig udvælgelse indebærer randomiserede patienter overlevede indtil afslutningen af ​​undersøgelsen og ikke genkendes af standardmetoden, i modsætning til mere stringent statistisk analyse for alle patienter inkluderet i undersøgelsen (ITT, intention-to-treat). Standard statistisk analyse af alle randomiserede patienter (ITT) ROCKET AF-undersøgelse har vist overlegenhed rivaroxabans løbet warfarin. Derfor er den vigtigste konklusion af ROCKET AF-undersøgelsen den sammenlignelige effekt og sikkerhed af rivaroxaban og warfarin. Kritik af eksperter har været udsat for lav opholdstid i terapeutiske område (TTR) af patienterne behandlet med warfarin i ROCKET AF undersøgelse, som udgjorde 57,8% (dvs. warfarin var dårligt overvåget). Det skyldes naturligvis et dobbeltblind, placebo-kontrolleret design. I denne henseende opstår spørgsmålet: Hvad ville være resultaterne med god observation af standardterapien i studiet ROCKET AF? Der er et andet spørgsmål: er god kontrol med standardterapi opnået i langt de fleste patienter?

Det skal således bemærkes, at rivaroxaban ikke overstiger warfarin i dets evne til at forhindre trombotiske komplikationer, men kun var sammenlignelig med det i denne henseende.

Med hensyn til sikkerheden ved at tage ksabanov viste disse lægemidler generelt sammenlignelige grader af alvorlig blødning og klinisk signifikant mindre blødning samt signifikant lavere intrakraniel blødning end warfarin. Det er også umuligt ikke at understrege, at en mindre andel af patienterne, der får warfarin, i praksis har den optimale INR-værdi. Sidstnævnte foreslår en større "praktisk" af apixaban og rivaroxaban end warfarin.

Forvaltningen af ​​patienter med atrieflimren kræver betydelig opmærksomhed med hensyn til udvælgelsen af ​​passende antikoagulant terapi. Først og fremmest har du brug for et velinformeret valg af stoffet. For en patient med valvular AF, afgøres situationen utvetydigt til fordel for warfarin. Non-valvular AF er nu også meget ofte forpligtet til at ordinere dette lægemiddel.

Komfort til en enkelt anvendelse, høj forudsigelighed af terapeutisk virkning, en passende kombination af effektivitet og sikkerhed på den ene side kombineret med warfarin med det stive behov for høj patientdisciplin og omhyggelig overvågning af INR med opnåelse af indikatorniveauet for indikatoren på den anden. Det skal huskes, at i hjertepatienter med AF er det åbenbart tilrådeligt at foretage en grundigere klinisk undersøgelse for at forudsige den individuelle terapeutiske dosis warfarin og varigheden af ​​dets valg samt muligheden for at overføre patienter til andre moderne regimer med alternativer til warfarin.

Nye orale antikoagulantia, der indbefatter dabigatran, rivaroxaban og apixaban, er karakteriseret ved en hurtig indtræden og har ret forudsigelig farmakokinetik, som de kan indgives i en fast dosis og ikke kræver rutinemæssig kontrol af koagulering.

Det skal bemærkes, at en direkte sammenligning af de nye orale antikoagulantia endnu ikke er gennemført. [39]. Som følge af den indirekte sammenligning af sikkerheden af ​​nye antikoagulantia indbyrdes, er det forhold, at antallet af større blødninger under behandling med apixaban var mindre end i dabigatran og rivaroxaban, gør opmærksom på. Antallet af gastrointestinale og ekstrakranielle blødninger var også signifikant mindre hos apixaban sammenlignet med den maksimale dosis af dabigatran og en anden repræsentant for Xa-faktorinhibitorerne. I mangel af direkte sammenlignende undersøgelser gør en tilsvarende sammenligningstilnærmelse det i det mindste muligt at fremvise en forholdsvis sammenlignelig virkning af nye orale antikoagulantia på effektivitetsværdiernes endepunkter og undertiden endnu vigtigere af sikkerheden. Sammenligning af orale orale antikoagulantia til effekt hos patienter med 3 eller flere punkter på CHADS2-skalaen viste en signifikant større effekt af apixaban og dabigatran (150 mg / dag) sammenlignet med rivaroxaban og en lavere dosis dabigatran (110 mg / dag). Med hensyn til sikkerhed var lederen apixaban. Med sammenlignelig virkning af nye orale antikoagulantia har apixaban enhver chance for at blive overvejet i fremtiden som den sikreste (hvad angår hyppigheden af ​​hæmoragiske komplikationer) af de nuværende registrerede lægemidler i denne gruppe. Interessant nok var effekten og sikkerheden af ​​apixaban i ARISTOTLE-undersøgelsen ikke afhængig af patienternes alder og graden af ​​reduktion i nyrefunktionen (glomerulær filtreringshastighed), hvilket også er dets yderst vigtige kliniske egenskab.
En vis ulempe ved nye antikoagulanter er manglen på effektive modgift samt standardiserede forsøg, som nøjagtigt måler plasmakoncentrationen af ​​lægemidlet og antikoagulerende effekt. Samtidig har praktisk sundhedspleje ikke en reel hurtigvirkende modgift mod warfarin. Med en overdosis xabanas kan friskfrosset plasma anvendes som en ikke-specifik "modgift", hvilket er mindre effektivt ved overdosering med dabigatran. [38].

Den aktuelle situation og økonomiske faktorer (den relativt høje pris for xabaner og hathranes) vil sandsynligvis udgøre det faktum, at warfarin vil blive udbredt i de kommende år, efterhånden at blive erstattet af nye antikoagulanter.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Ved den europæiske hjerteundersøgelse om atrieflimren. Bryst 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Omkostninger ved en fremvoksende epidemi. en økonomisk analyse af atrieflimren i Storbritannien. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR for ROCKET AF Executive Steering Committee. Xero-hæmmer rivaroxaban sammenlignet med warfarin hos patienter med nonvalvulær atrieflimren (ROCKET AF). Cirkulation 2010; 122 (suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Almindelige VKORC1- og GGCX-polymorfier forbundet med warfarindosis. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC retningslinjer for patienter med atrieflimren // Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
6. Feinberg W. M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Strokeforebyggelse i forbindelse med atrialfibrillation Undersøgelsesrelationer F1.2 og international normalisering af patienter med atrieflimren. Slag 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Resultatparametre for forsøg med atrieflimren: sammendrag. Atrial Fibrillation Competence NETworking (AFNET) og European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Stigende hospitalsindlæggelser for atrieflimren. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA undersøgelse. College of French Cardiologists Circulation 1999; 99: 3028-3035.
10. Gå A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatomi Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Livstidsrisiko for udvikling af atrieflimren. Framingham Heart Study. Cirkulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mekanismer for trombogenese ved atrieflimren: Virchows triade revideret // Lancet 2009.-373.-s.155-166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Af det nationale register for atrieflimren. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Sekvens af dødelighed og dødelighed i atriell fiillering. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo-kontrolleret, randomiseret forsøg med warfarin og aspirin til kronisk fibrillation. Københavns AFASAK-undersøgelse. Lancet 1989; 1: 175-179.
16. Strokeforebyggelse i atrialfibrillationsundersøgelse. Endelige resultater. Cirkulation 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Canadian atrial fibrillation anticoagulation (CAFA) study. J. Am. Saml. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Undersøgelsesgruppe for EAFT (European Atrial Fibrillation Trial). Atrieflimren efterbehandling af transient iskæmisk angreb eller mindre slagtilfælde. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. The Boston Area Trial for Atrial Fibrillation Investigators. Virkningen af ​​lavdosisbehandling hos patienter med nonrheumatisk atrieflimren. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Antitrombotiske forsøgssamarbejde. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analyse: antitrombotisk behandling for at forhindre slagtilfælde hos patienter, der har nonvalvulær atrieflimren. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Retningslinjer for iskæmisk slagtilfælde for tidlig forvaltning af voksne Slagtilfælde. 2007; 38: 1655-1711; Oprindeligt udgivet online 12. april 2007
23. Slagrisiko i Arbejdsgruppen for Atrial Fibrillation. Sammenligning af 12 patienter med nonvalvulær atrieflimren. Slagtilfælde 2008; 39: 1901-10.
24. Warfarin versus aspirin atrieflimren: Strokeforebyggelse i Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Warfarin / Aspirin Studie i hjertesvigt (WASH): En randomiseret test Sammenligning af antitrombotiske strategier for patienter med hjertesvigt. Arner. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Atrialfibrillering og atrialfibrillering (ATRIA) undersøgelse. Cirkulation 2005; 112: 1687-1691.
27. ACTIVE Writing Group Clopidogrel plus aspirin versus oral koboltrytmekoagulationsregim Trial med Irbesartan: en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (clopidogrel). Resumé af udtalelse. EMA / CHMP / 740480/2010. Udvalget for Humanmedicinske Lægemidler (CHMP). 18. november 2010.
29. Olsson S.B. Trombininhibitor ximelagatran Eksekutiv styringskomité for SPORTIF III Undersøgere: Strokeforebyggelse af trombininhibitor ximelagatran sammenlignet med ikke-valvulær atrieflimren (SPORTIF III): randomiseret, kontrolleret forsøg. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs warfarin til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med nonvalvulær atrieflimren: En randomiseret undersøgelse. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Forening af akutte koronarhændelser. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Kan vi stole på RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS fokuseret opdatering (opdatering af Dabigatran). En rapport om American College of Cardiology Foundation (American Heart Association Task Force om praksis retningslinjer. Cirkulation 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., og Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran og Postmarketing rapporter om blødning. New England Journal of Medicine. 4. april 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom. J., Joyner C. et al. Apixaban hos patienter med atrieflimren. N Engl J Med. 3. marts 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD m.fl. Apixaban sammenlignet med warfarin hos patienter med atrieflimren og en transgeneral analyse af ARISTOTLE-undersøgelsen. Lancet Neurology; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin i nonvalvular atrieflimren. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Nye antikoagulanter: Blødningsrisiko og ledelsesstrategier. Curr Åben Gastroenterol. 2013 nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Kilde: Medicinsk Råd, nr. 12, 2014